崔江波， 易成刚， 马显杰

作者单位：710032 陕西 西安，第四军医大学西京医院 (全军整形外科研究所：崔江波，易成刚；整形外科：马显杰)



减张缝合联合拉力胶在张力性切口中的应用

崔江波， 易成刚， 马显杰

作者单位：710032 陕西 西安，第四军医大学西京医院 (全军整形外科研究所：崔江波，易成刚；整形外科：马显杰)

减张缝合； 拉力胶； 切口； 张力; 美容手术

导致术区瘢痕增生和逐渐变宽的原因很多。有研究表明，术后瘢痕的增宽、增生通常与切口两侧存在着明显的张力有关[1-2]。因此，对于组织缺损形成的创面，其最终修复的效果除与术中有效止血、精细操作及术后切口仔细的护理外，无张力的切口愈合过程也十分重要[3]。自2015 年2月至2015年10月，第四军医大学西京医院整形外科对51例行局部瘢痕松解植皮以腹部为供皮区或行垂直短瘢痕法巨乳缩小术的患者，在皮内减张缝合的基础上联合拉力胶外固定腹部供皮区及乳房下极切口，使其在低张力下愈合，术后瘢痕纤细，美容效果确切。现报道如下。

1 临床资料

本组共51例患者。男性32例，女性19例；年龄3.5～56.0岁，平均25.5岁。下腹部供皮区切口宽度为3.0～10.5 cm，长度为5.5～20.0 cm；本组中8例女性患者采用垂直短瘢痕法行双侧乳房缩小术;年龄26.0～43.0岁，平均32.5岁。其中1例未婚者为青春期时无明显诱因的双侧乳房肥大下垂；另7例为生育哺乳后双侧乳房肥大松垂或单纯松垂。乳房下极切口宽度为6.0～9.0 cm，长度为11.0～17.0 cm。

2 手术方法

2.1 切口特点及缝合方法

按照术前设计，梭形切除腹部供皮区及乳房下极，切皮时手术刀与皮肤约呈60°，使两侧切缘向伤口中心倾斜，形成斜面切口，最终在切口的横截面上形成一个梯形。腹部供皮区切口深至深筋膜层，乳房下极切口深至胸大肌肌膜层，将切口两侧适度游离，创面充分止血并清洗后，用7号或4号慕丝线、4-0薇乔、5-0单乔线依次缝合腺体及深、浅筋膜层和真皮深层及皮内;切口拉力胶外固定。在乳房缩小术患者的双侧乳房切口内，常规放置1根负压引流管;无菌敷料覆盖术区，胸部术区以医用弹力性自粘绷带加压包扎,腹部术区以腹带固定。

2.2 缝合步骤及特点(由深及浅)

2.2.1 乳腺腺体及深筋膜层减张缝合 分别使用7号或4号慕丝线间断缝合两侧创缘数针，缩小创缘间距，有效减轻创缘间张力，闭合深层创面。

2.2.2 浅筋膜层及真皮深层减张缝合 应用改良垂直褥式埋没法[4]缝合浅筋膜及真皮深层组织。缝线使用4-0薇乔线。缝合方法：⑴第1针“深进浅出”，从创缘基底部向术者方向进针，在浅筋膜内潜行约1.0 cm后，浅出并带住真皮深层，于此层潜行距创缘约1.0 cm，在真皮与浅筋膜交界处出针;⑵第2针于对侧创缘缝合，方法逆第1针的方向进行，将线结打在浅筋膜深面,使缝合后外观呈“倒梯形”，以保证两侧切口基本严密对合。

2.2.3 皮内连续缝合 用5-0单乔缝线，于真皮层内沿切口一端行间断缝合1针，打5、6个线结固定缝合线，剪去皮外线头，向切口另一端沿真皮深层行连续平行缝合，针距约0.5 cm，至切口另一端行间断缝合，并固定缝合线，剪去外漏线头；在距创缘约1.0 cm处，将针穿出皮肤外，齐皮平面剪断缝线。

2.2.4 拉力胶外固定 皮内减张缝合完成后，创缘已基本对合整齐，将创口及周围皮肤以生理盐水擦拭干净，挤出创口内积血，待其创周皮肤干燥后，先以完整的拉力胶平行覆盖于创面，再垂直于创口无张力粘贴，避免黏贴过程中因张力过大而导致皮肤张力性水泡形成。术后4～5 d更换1次拉力胶，更换时应顺切口方向，以180°移除拉力胶，防止切口裂开。

3 结果

所有患者的切口均Ⅰ期甲级愈合。随访6～12个月，可见创口瘢痕细小，颜色较淡，外观平整，效果满意。

4 典型病例

患者女性，30岁。8年前哺乳后，乳房逐渐增大并下垂。因患者自觉双乳沉重、生活不便，故要求手术缩小。查体：左锁乳线26.0 cm，右锁乳线25.0 cm，乳头间距24.0 cm，乳晕直径7.5 cm。乳头接近乳房下极，乳房属于中度肥大和下垂(图1a，b)。患者于全身麻醉下采用垂直短瘢痕法行乳房缩小术，手术过程顺利。术后随访12个月，乳房形态满意，乳房下极术区瘢痕纤细平整(图1c～f)。

图1 乳房缩小手术前后对比 a.术前 b.术前画线标记切除范围 c.术后即刻 d.术后1周(拉力胶外固定) e.术后1个月f.术后12个月

Fig 1 Comparison between the preview and the postview of the breast reduction surgery. a. preview. b. preoperative marking of the resection area. c. postview at once. d. postview at 1 week (external pull glue). e. postview at 1 month. f. postview at 12 months.

5 讨论

影响瘢痕增生及变宽的因素较多，其中切口张力是最重要的因素之一[5-6]。皮肤本身具有持续的张力，是因为真皮内存在着丰富的弹力纤维，所以当切开皮肤时，切口两侧的创缘会出现回缩、裂开。1861年,K Langer在尸体上发现朗氏线(Langer lines)，之后人们发现外科切口沿着朗氏线切开后缝合时张力较小，且瘢痕增生不明显。但在临床实践中发现，尸体上所见的朗氏线与活体上皮肤的皱纹、皱褶和曲折线(即皮肤最小张力线)常不一致，沿着皮肤最小张力线的切口，形成的瘢痕更为纤细。在实际工作中，切口如果横过最小张力线，术后瘢痕增生、增宽会比较明显，所以在切口必须横过最小张力线时，需要采用“Z”字成形术或“S”形切口等，从而尽可能顺皮肤最小张力线切开，避免术后明显的瘢痕形成[7]。

伤口的愈合是一个多期的过程，包括炎症反应期、胶原蛋白沉着期和再塑形期[8]。研究表明，成纤维细胞是参与伤口愈合过程中一个重要的细胞，在伤口愈合过程中，成纤维细胞产生的胶原蛋白能促使伤口愈合以及对抗周围张力。但是，过度的切口张力会刺激成纤维细胞大量增殖、过度合成胶原、释放胶原酶以及多种生长因子，从而促进瘢痕的过度增生[9-10]。将瘢痕疙瘩由张力大的部位移植到张力小的部位，瘢痕疙瘩会萎缩，由此证明了张力是手术切口形成瘢痕的重要原因[11]。临床上经常可以观察到，同一患者、同一部位、不同方向手术切口的瘢痕增生程度，差异明显。究其主要原因就是切口张力的不同。此外，我们也观察到，往往缝合时皮肤的张力越大瘢痕增生就越明显，因此，术中进行充分的皮下减张缝合才能在一定程度上避免瘢痕增生和增宽。

逐层减张缝合及拉力胶外固定特点：⑴乳腺腺体层减张特点。为避免术后瘢痕增生、变宽，术中行充分的皮下减张缝合是必要的。在巨乳缩小术中，创缘两侧皮下组织中往往以脂肪组织为主，其组织结构疏松，无法承受皮下减张缝合的张力，如仅利用真皮深层皮内缝合减张，这样缝合后的主要张力会集中于切口线上。由于张力是诱发瘢痕增生的主要因素，在切口刚愈合时，瘢痕往往不明显，但随着时间的推移，切口瘢痕也会在张力的作用下逐渐增生、增宽。针对上述问题，根据巨乳缩小术中切口的特点，我们对减张缝合做了改进。由于乳房下极皮肤、皮下组织切除后，创缘深层为乳腺腺体，其组织致密，可承受较大的张力，能有效缩小创面，从而最大程度地减小了皮内缝合的张力。但进行腺体层减张缝合时，不可携带过多组织或行针过浅。如携带腺体组织过多，局部容易形成组织堆积，影响乳房塑形；如行针过浅，创口周围易形成凹陷，影响外观。⑵浅筋膜层及真皮深层缝合特点。应用“改良垂直褥式埋没法”缝合浅筋膜层及真皮深层后，由于切口两侧的真皮层受牵拉后形成凹陷，应将创缘张力向浅筋膜及真皮深层组织有效分散，使减张缝合后创缘对合整齐，呈轻度外翻而无张力。而4-0 薇乔线于术后逐渐被机体降解吸收，此层减张能力下降，并于术后6个月左右切口隆起变平，周围凹陷消失[12]。上述缝合方法能够包含较多的真皮及真皮下组织，从而有效地将切缘皮肤张力分散至周围皮肤中。⑶皮内连续缝合特点。皮内连续缝合在较长的线性切口中有重要的作用，它适合于张力较弱的线性切口的缝合，缝合后能降低创缘静态张力[13]。单乔可吸收缝线因其光滑，易于在皮内穿行，缝合时不穿透皮肤，对切口血液循环干扰少，创口内几无线结残留[14]，皮肤切口呈线状，对合平整良好，外表美观。⑷拉力胶外固定特点。当皮下及皮内减张缝合完成后，早期创口的张力主要集中在切口线周围的皮肤软组织上，但随着皮内及皮下减张缝合所使用可吸收线被机体分解、吸收(约3个月)后，缝线对创缘的减张作用将逐渐减弱，所以，往往切口刚愈合时的瘢痕并不明显，但随着时间的推移，局部瘢痕会逐渐增生、增宽。因此，早期切口以减张缝合作用为主，后期对切口愈合影响最大的因素则是外固定[15]。JP Junker等(2008年)报道，术后第6周伤口抗张强度约恢复至正常皮肤的50%，3个月后恢复到70%～80%，所以，拉力胶至少使用3～6个月。

对于切除病变组织或裂开的创面需要以最少的缝合材料使创面达到无张力闭合(A Garrick等，2002年)，而在减张缝合过程中，创面张力应从创面基底部到真皮层创缘的张力逐渐减小，所以，在逐层减张过程中，采用合适的缝合材料亦十分重要。在切口愈合过程中，由于浅层组织中的可吸收缝线被机体吸收后，其减张作用下降，因此，为了达到长期有效的减张作用，在巨乳缩小术中，于深筋膜层分别使用7号或4号丝线间断缝合两侧创缘。由于此层为减张缝合第1步，缝合张力最大，其减张效果决定浅筋膜及真皮深层组织缝合时张力，而且能维持创缘远期减张，故采用非吸收性缝线。皮内行连续缝合时采用单乔线，因其光滑、对组织切割作用小、组织反应小，且节约缝合时间，同时与间断缝合比较，能减轻针孔感染率，避免缝线对皮肤切割留下的蜈蚣样瘢痕，免除患者对拆线的恐惧。

总之，采用皮内减张缝合法联合拉力胶的使用，能将切口张力最大限度地分散在创缘周围皮肤及皮下深层，梯形切口增大了创缘真皮层的接触面积，切口愈合牢固，抗张力效果显著，并能显著减轻术后切口瘢痕的增宽、增生，尽可能地保存对皮肤的完整性。

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Application of tension-reduced suture and elastic stick in the closure of hypertensional incision

CUIJiang-bo,YICheng-gang,MAXian-jie.

(DepartmentofPlasticSurgery,XijingHospital,theFourthMilitaryMedicalUniversity,Xi′an710032,China)

MAXian-jie,Email：majing@fmmu.edu.cn

Objective To explore the effect of the intradermal suture tension glue joint external fixation on tension incision healing. Methods Using subcutaneous tension-reduced suture, intracutaneous continuous suture and elastic stick, suturing tension was distributed into the deep subcutaneous tissue and skin around to allow the incision to heal with low tension. Results Hypertensional incision treated by this method was without postoperative red swelling and splits and with slight scar. Conclusion Combinative application of subcutaneous tension-reduced suture and elastic stick is a useful method for the closure of large and hypertensional incisions and may achieve cosmetic effect, resulting in only slight incision scar.

Tension-reduced suture； Elastic stick； Incision； Tension； Cosmetic surgery

崔江波(1985-)，男，陕西西安人，医师，硕士.

马显杰，710032，第四军医大学西京医院 整形外科，电子信箱：majing@fmmu.edu.cn【摘要】 目的 探讨皮内减张缝合联合拉力胶外固定对张力性手术切口愈合的影响。方法 通过皮下逐层减张缝合、皮内连续缝合及拉力胶外固定的方法，将缝合张力分布于皮下深层组织及切口周围皮肤，使切口浅层组织低张力愈合。结果 应用本方法处理的张力性手术切口，术后均未发生感染、红肿及裂开，愈后瘢痕纤细不明显。结论 采用皮内减张缝合联合拉力胶外固定是关闭张力性切口的有效方法，切口瘢痕轻微，美容效果明显。

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.09.011

R622

A

1673-7040(2016)09-0547-04

2016-07-28)