马 彤, 陈 文

作者单位：100144 北京，中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院 整形二科



减张双蒂皮瓣修补尿瘘的临床应用

马 彤, 陈 文

作者单位：100144 北京，中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院 整形二科

尿瘘； 减张技术； 双蒂皮瓣

尿瘘是尿道下裂行尿道成形术后最常见的并发症，发生率为0～35.0%[1]。小的瘘口可逐渐自行闭合，未能自愈者须待术后6个月瘘口局部瘢痕软化后再行手术修补[2]。但尿瘘修补手术的成功率为80.0%～82.6%[3],且术后仍有复发的可能[4]。随着尿瘘修补技术的改进和优良缝线的广泛应用，尿瘘修补术后的复发率有所下降[5]。自2013年10月至2015年7月，中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院整形二科利用皮肤减张技术的原理设计双蒂皮瓣修补尿瘘患者24例，取得了满意效果。现报道如下。

1 临床资料

本组共24例患者，其中1例为外伤所形成的尿瘘，余均为尿道下裂术后发生的尿瘘；年龄12.5～27.0岁，平均16.0岁。瘘口位于冠状沟者13例；位于阴茎中段者7例；位于阴茎阴囊交界处4例。瘘口直径≤2 mm者11例；直径>2 mm者13例；瘘口数量仅1个者20例，2个者4例；首次修补者18例，再次修补者6例。入院后检查瘘口远端均无明显的尿道狭窄。采用瘘口局部缝合加用减张双蒂皮瓣转移的方法进行治疗。

2 手术方法

2.1 术前评估

常规观察患者的排尿情况，探查瘘口的位置、数量及大小；明确瘘口周围瘢痕软化及局部血运情况，排除尿道狭窄、尿道憩室及尿道感染情况。用金属尿道探子探测，并在一定压力下压迫近端尿道，以亚甲蓝或生理盐水灌注尿道远端，防止遗漏瘘口。对有尿道感染者须待感染控制后再行手术治疗。

2.2 术前准备

术前会阴部常规备皮、消毒。在皮肤消毒前以0.1%碘伏自瘘口处向远端冲洗尿道。采用0.25%利多卡因+1∶20万肾上腺素行局部浸润麻醉。

2.3 切口设计

在阴茎头部穿缝5-0单丝线作牵引，固定于下腹部，充分显露阴茎腹侧；用亚甲蓝划线并标记距瘘口边缘1～2 mm的范围，形成近圆形的切口；在阴茎左侧设计一个纵形的减张切口，其长度及距瘘口远近应根据瘘口的位置、数量、大小、走向及周围瘢痕软化情况而定，以瘘口处无张力缝合为宜。

2.4 操作方法

用乙醇去除术区碘伏。在瘘口区域皮下行局部浸润麻醉。以11号尖刀沿设计线切开瘘口处皮肤至白膜层，用眼科剪适当分离瘘口周围的皮肤，使之成为一短管状的宽基底皮瓣，适当剪除瘘口周围挛缩的瘢痕组织，显露瘘口内的正常皮肤或尿道黏膜组织，同时适当修剪切口边缘，留置合适型号的导尿管。然后以尿管为支撑，用6-0可吸收缝线间断内翻缝合(以保证尿道壁光滑平整)皮肤或尿道黏膜组织，彻底封闭瘘口；以6-0可吸收线间断缝合瘘口周围的筋膜组织，加固已缝合关闭的瘘口，增加局部防水性能。用亚甲蓝生理盐水(1∶1)灌注检查，防止漏掉小瘘口及已修补好的瘘口渗液，给予及时缝合处理。

2.4.1 减张双蒂皮瓣的形成 观察所遗留皮肤创面的大小，在创缘左侧距创缘0.5～1.5 cm处阴茎皮肤上设计纵形切口，并将切口上下端超出创面0.1～0.5 cm，使切口设计长度以保证尿瘘区域皮肤创面能无张力缝合为准。在减张切口区域皮下行局部浸润麻醉。首先沿瘘口处皮肤创缘在白膜浅层作钝性剥离，右侧轻微分离，左侧游离至所设计的减张切口位置下方；再沿设计线切开减张切口处的皮肤并与皮下剥离区贯通，通过减张切口在已缝合关闭的瘘口左侧形成一个蒂在切口两端的双蒂皮瓣。

2.4.2 缝合创面 将形成的双蒂皮瓣向右侧推移，以保证皮瓣覆盖尿瘘区域创口后能够无张力缝合为宜。用5-0可吸收缝线，将皮瓣与瘘口处的皮下组织缝合并固定，使筋膜层与尿道层之间紧贴而不留腔隙，以防止排尿时因压力增高使尿液外渗进入该腔隙；6-0单丝线间断全层缝合瘘口处皮肤切口，遗留左侧减张创面不予缝合，以碘仿纱条或凡士林油纱覆盖，包堆纱布适当加压包扎。清洁术区，以凡士林油纱覆盖瘘口处伤口，将多层纱布缠绕阴茎包扎固定，拔除具有缝合支撑作用的尿管，术区不必放置引流，也无须行尿流改道。

2.4.3 术后处理 术后3 d予以换药，去除包扎阴茎的敷料，简单消毒瘘口处伤口后不再包扎，减张创面不做处理待自行愈合，视情况可行手术缝合关闭创面。嘱患者正常排尿并每天清洗会阴区。术后10～14 d拆除瘘口处缝线。

2.4.4 减张创面的手术处理 根据尿瘘修补处伤口的愈合情况及排尿情况，排除尿瘘复发后进行减张创面处理，一般在术后10～14 d。常规会阴区消毒铺单，充分显露术区。用乙醇纱布擦去外阴处的碘伏，在距减张创面边缘1～2 mm处以亚甲蓝划线标记手术切口，按设计线切开皮肤，切除创缘增生的瘢痕组织；沿皮下筋膜层向周围钝性分离，使创缘无张力对合，以3-0丝线或6-0单丝线间断褥式缝合创面，多层纱布缠绕阴茎包扎固定。术后3 d去除敷料后每天清洗会阴，10～14 d拆线。

3 结果

本组共24例患者，术后皮瓣均Ⅰ期愈合，未出现感染及愈合不良现象，术后排尿顺畅，阴茎勃起无弯曲,外形良好(图1)。随访6～24个月，所有患者均无尿道狭窄及尿瘘复发。

4 讨论

尿瘘修补一般采用环形切除瘘口周围的瘢痕组织，缝合瘘口。对遗留的皮肤创面采用直接缝合或转移局部皮瓣覆盖方法[6]。与直接缝合封闭皮肤创口相比，转移皮瓣覆盖能够减少皮肤缝合张力，增加局部组织血液供应，从而避免因切口愈合不良而引起的尿瘘复发[7]。为了确保转移覆盖尿瘘缝合区域皮瓣的血液供应，避免皮瓣转移后缝合的张力，我们设计出减张双蒂皮瓣用于尿瘘修补区域创面的覆盖。双蒂皮瓣的设计是采用纵向阴茎皮肤切口，顺应阴茎皮肤血管走行方向，避免切开后破坏阴茎皮肤血供。在皮瓣转移过程中，我们保留了近端和远端的双蒂瓣，与单蒂皮瓣相比能够最大程度地保留皮瓣内正常的血液循环，从而避免了由于转移皮瓣而发生血运不良所造成的尿瘘复发。

尿瘘修补后很难获得一个相对稳定和静止的愈合环境，也是造成尿瘘修补后复发的重要原因之一[8]。对身体其他部位创口的缝合，能通过有意识地制动和敷料包扎获得一个相对稳定的愈合状态，从而保证缝合口的正常愈合。而阴茎是一个勃起器官，其不可控制及间歇的勃起会使尿瘘修补区域很难获得一个相对的静止状态，从而影响瘘口缝合位置与转移皮瓣基底面的贴合，而间断的阴茎勃起会造成两层组织持续不断地搓动，延缓了血供的建立和组织的重新长入，致缝合瘘口复裂发生。为尽量减少阴茎勃起对瘘口愈合的不良影响，我们设计蒂在阴茎近、远端的双蒂皮瓣，从而在一定程度上对抗阴茎勃起对皮瓣的纵向牵拉；同时左侧的减张切口能够在一定程度上避免阴茎勃起对于皮瓣的横向牵拉，使覆盖尿瘘缝合区域的中间皮瓣区域获得了一个相对静止的愈合环境，保证瘘口缝合部位和转移皮瓣基底面之间的有效贴合面积，促进了瘘口缝合位置的愈合，从而避免尿瘘修补术后的复发。

图1 尿瘘修补手术前后对比 a.术前 b.术后即刻减张创面 c.术后即刻阴茎腹侧 d.减张创面术前 e.减张创面术后即刻 f.减张创面术后拆线即刻 g.术后24个月阴茎腹侧 h.术后24个月阴茎左侧

Fig 1 Comparison between preview and postview of repairing urethrocutaneous fistula. a. preview. b. postview of tension-reduced wound immediately. c. ventral postview of penis immediately. d. preview of tension-reduced wound. e. postview of tension-reduced wound immediately. f. postview of tension-reduced wound after stitch removal immediately. g. ventral postview of penis at 24 months. h. left postview of penis at 24 months.

尿道下裂术后阴茎局部组织缺乏也是造成尿瘘修补困难的重要原因之一[9]。阴茎皮肤组织量的不足会影响转移皮瓣对尿瘘修补术后皮肤缺损的覆盖，同时由于阴茎的间断勃起所造成的局部牵拉作用，增加了术后转移皮瓣缝合后的张力，增大了尿瘘再次发生的概率。而减张双蒂皮瓣设计中所采用的减张切口能够保证尿瘘修补后皮肤创口的无张力缝合，此减张切口也可作为天然的引流通道，避免转移皮瓣下可能发生的积血、积液。由于减张切口位于正常皮肤组织上，距离尿瘘修补区域较远，临床观察并没有发生由于减张切口创面所引发尿瘘修补区域的感染。同时减张切口还是保证修补尿瘘良好愈合的最后一道保护屏障。当术后瘘口缝合位置发生部分渗漏，外渗的尿液能够通过减张切口被及时引流，避免了尿液从尿瘘修补区域的皮肤缝合口处溢出，从而保证了该区域皮肤的正常愈合。

目前，尿道下裂的手术矫正方法有上百种，各有其优缺点，但不论哪种术式都不可能避免尿瘘的发生[10-11]。Liao和Smith[12]回顾自1995-2012年间先后行尿道下裂手术和尿瘘修补手术的所有患者，发现尿瘘出现的中位时间是8.5个月，分布在尿道下裂术后1个月至13.9年；认为尿瘘可以在尿道下裂手术多年后出现，但多数发生在术后1年内。笔者认为，当尿瘘修补一次成功率较高时，临床医师在选择尿道下裂术式时就可以将追求完美的手术效果(阴茎外形接近正常，阴茎下弯完全矫正，正位尿道口)放在第一位，而不必在意术后尿瘘的发生与否[13]。因此，采用一种简单、有效，对阴茎外形影响较小的尿瘘修补方法，对提高尿道下裂修复效果和水平就显得很重要。相对于传统的单蒂皮瓣尿瘘修补方法，减张双蒂皮瓣设计简单，手术操作并不复杂，无须保留尿管及尿转流，术后护理简单，且术后留观后即可出院，只需定期换药和拆线即可。减张双蒂皮瓣的设计能够保证覆盖尿瘘缝合区域的皮肤创口直接缝合，对阴茎外形影响较小。对于皮瓣转移后遗留的减张切口，当缝合张力较小时可以Ⅱ期手术直接拉拢缝合；当缝合张力较大时，可暂不处理，待创面自行愈合，最终所形成的瘢痕柔软，色泽自然，并不会对阴茎外形造成较大影响。由于术后阴茎勃起易引起出血、疼痛甚至伤口裂开，因此,必要时可给予适量的雌激素或镇静剂。

总之，该方法在尿瘘修补术中有较大的灵活性，是处理尿瘘的一种可靠方法，具有较大的临床实用价值。但该方法有一定的局限性，不适用于尿道缺损较大者。临床上应根据患者的具体情况，争取以相对简单的方法，相对小的代价和损伤，达到相对较好的手术效果，既符合美学要求，又易于患者接受。

[1] Hardwicke JT, Bechar JA, Hodson J, et al. Fistula after single-stage primary hypospadias repair-A systematic review of the literature[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2015,68(12):1647-1655.

[2] Cimador M, Vallasciani S, Manzoni G, et al. Failed hypospadias in paediatric patients[J]. Nat Rev Urol, 2013,10(11):657-666.

[3] Kadian YS, Rattan KN, Singh J, et al. Tunica vaginalis: an aid in hypospadias fistula repair: our experience of 14 cases[J]. Afr J Paediatr Surg, 2011,8(2):164-167.

[4] Ambriz-González G, Aguirre-Ramirez P, García-de León JM, et al. 2-octyl cyanoacrylate versus reintervention for closure of urethrocutaneous fistulae after urethroplasty for hypospadias: a randomized controlled trial[J]. BMC Urol, 2014,14:93.

[5] Srivastava RK, Tandale MS, Panse N, et al. Management of urethrocutaneous fistula after hypospadias surgery-An experience of thirty-five cases[J]. Indian J Plast Surg, 2011,44(1):98-103.

[6] Agrawal K, Misra A. Unfavourable results in hypospadias[J]. Indian J Plast Surg, 2013,46(2):419-427.

[7] Sharma N, Bajpai M, Panda SS, et al. Tunica vaginalis flap cover in repair of recurrent proximal urethrocutaneous fistula: a final solution[J]. Afr J Paediatr Surg, 2013,10(4):311-314.

[9] Zhou Y, Li Q, Zhou C, et al. Three-layer reconstruction of large urethrocutaneous fistulas using scrotal-septal flaps[J]. Can Urol Assoc J, 2014,8(11-12):E828-E831.

[10] Fahmy O, Khairul-Asri MG, Schwentner C, et al. Algorithm for optimal urethral coverage in hypospadias and fistula repair: a systematic review[J]. Eur Urol, 2016,70(2):293-298.

[11] Castagnetti M, Gnech M, Angelini L, et al. Does preputial reconstruction increase complication rate of hypospadias repair? 20-year systematic review and meta-analysis[J]. Front Pediatr, 2016,4:41.

[12] Liao AY, Smith GH. Urethrocutaneous fistulae after hypospadias repair: when do they occur?[J]. J Paediatr Child Health, 2016,52(5):556-560.

[13] Fraumann SA, Stephany HA, Clayton DB, et al. Long-term follow-up of children who underwent severe hypospadias repair using an online survey with validated questionnaires[J]. J Pediatr Urol, 2014,10(3):446-450.

Application of tension-reduced double-pedicles flap in the repair of urethrocutaneous fistula

MATong,CHENWen.

(The2thDepartmentofPlasticSurgery,PlasticSurgeryHospital,ChineseAcademyofMedicalSciencesandPekingUnionMedicalCollege,Beijing100144,China)

CHENWen,Email:chenwencw@163.com

Objective To investigate a new technique for repairing urethrocutaneous fistula (UCF). Methods Twenty-four patients with UCF underwent surgery with tension-reduced double-pedicle skin flap from October 2013 to July 2015. A two-stage operation was performed under local anesthesia. In the first stage, the urethral fistula was sutured directly and a double-pedicle advanced flap was raised to close the cutaneous fistula. As a result, a tension-reduced wound was left to provide no tension for the fistula incision. At postoperative 10 to14 days, the wound was closed directly through subcutaneous dissection in the second stage. The stitches were removed at 10 to 14 days depending on the healing status of the incision. Results All the flaps survived primarily without infection. All healed well. After 6 to 24 months, all patients were satisfied with good urination, shape of penis, no recurrence of UCF or urethral stricture. Conclusion Tension-reduced double pedicle skin flap is an effective technique for repairing UCF. It is easily performed with reliable results.

Urethrocutaneous fistula; Tension-reduced technique; Double-pedicle skin flap

马 彤(1990-)，女，河南新野人，住院医师，硕士研究生.

陈 文，100144，中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院 整形二科，电子信箱：chenwencw@163.com【摘要】 目的 探讨尿瘘修复的一种新技术。方法 采用减张双蒂皮瓣法修复尿瘘患者24例，手术分两期于局部麻醉下进行：Ⅰ期行局部瘘口缝合，通过皮肤减张技术的原理于瘘口旁设计双蒂皮瓣，局部推进后无张力缝合瘘口处皮肤创缘，遗留减张创面；Ⅱ期手术于10～14 d待瘘口处切口愈合良好后进行，经皮下分离后减张创面直接拉拢缝合，术后10～14 d根据切口愈合情况拆除缝线。结果 24例患者术后皮瓣均Ⅰ期愈合，未出现感染及愈合不良，术后排尿及外形良好。随访6～24个月，均无尿道狭窄及尿瘘复发。结论 减张双蒂皮瓣法是治疗尿瘘的一种有效方法，其操作简单，效果可靠，对外形影响较小。

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.09.008

R697

A

1673-7040(2016)09-0535-04

2016-07-13)