冯大军

【摘要】 目的 探讨分析经肛门巨结肠根治术治疗先天性巨结肠（HD） 术后排便功能。方法 38例经肛门巨结肠根治术治疗HD患儿， 来院复查36例。对来院复查患儿术后控便能力使用Krickenbeck国际分类标准中大便控制评分进行评价。结果 大便控制优28例， 良2 例， 差5 例。3例患儿有持续性便秘， 1例存在经常性污粪， 1 例出现肠炎。≤2个月患儿排便功能优秀率（90.9%）高于>2个月患儿（72.0%）， 但差异无统计学意义（P>0.05）。结论 应用经肛门巨结肠根治术治疗HD， 术后多数患儿排便控制功能良好， 应重视近期并发症的预防和治疗， 但早期手术并不能提高近期肛门功能。

【关键词】 先天性巨结肠；外科手术；排便功能

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.20.059

婴幼儿较常会出现的先天性巨结肠是消化道较多的病变反应， 发病率为1：2000～5000， HD远端肠壁没有神经节细胞的存在， 远端肠壁狭窄， 使之处于一种痉挛的状态， 排便功能受到严重影响甚至会丧失， 本病多需要手术来治愈， 经肛门巨结肠一期根治术治疗巨结肠， 手术创伤相对较小， 无瘢痕在腹部出现， 效果显著[1]。为探讨影响术后排便功能等因素， 本院对先天性巨结肠不同年龄的患儿行经肛门巨结肠根治术， 并分析比较手术后控便等功能。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2008 年1月～2015年9月期间收治的38例巨结肠患儿， 均行肛巨结肠根治术， 平均年龄11.7个月（0～6岁）。入组的患儿术前临床上均腹胀以及顽固型便秘等病史， 经检查钡灌肠后， 全部确诊为巨结肠。38例患儿中获得完整随访资料者36例， 男女比例23∶13， 1例合并Downs 综合征。4例短段型， 32 例常见型， 术前合并小肠结肠炎1 例。术后无死亡病例， 术后因巨结肠复发再手术1例。

1. 2 手术方法 气管插管麻醉， 取截石位， 留置导尿管， 缝特制钢圈暴露肛门术野；直肠黏膜下注入1：200000肾上腺素盐水2 ml， 予齿状线上0.5～1.5 cm（呈前高后低）环切直肠黏膜一周， 分离至腹膜反折处环切浆肌层一周， 进入腹腔， 残留肌鞘后壁呈“V”形切开。直视下钳夹、离断、结扎结肠系膜， 下拖结肠至正常肠管， 取全层肠壁送快速冰冻切片， 回报肌壁内见神经节细胞， 于其近端切断结肠， 断端与齿状线切缘间断全层缝合一周。

1. 3 观察指标与疗效评定标准 术后进行为期6个月的随访， 观察并记录患者术后6个月的恢复情况、排便情况、有无并发症等情况， 并填写术后随访问卷。常规复诊行肛诊检查。参照2005 年Krickenbeck 国际分类标准[1]， 都大便控制进行临床评分， 以自主控便、污粪、便秘等作为指标， 将污粪和便秘各分1、2、3 度， 3 分为1 度， 2 分为2 度， 1 分为3 度；将累计分数在5～7分之间作为优， 将累计分数在3～4 分之间作为良， 累计分数≤2 分为差。

1. 4 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件对数据进行统计分析。计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 总体排便情况 随访36例患儿， 3例有持续性便秘， 1例存在经常性污粪， 1例出现肠炎。大便控制Krickenbeck评分优28 例， 良2 例， 差6例。

2. 2 排便情况和手术年龄关系 ≤2个月患儿排便功能优秀率90.9%高于>2个月患儿优秀率72.0%， 差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2. 3 排便情况和切除肠管长度关系 36例中2例切除肠管长度>35 cm， 其中1例术后有顽固便秘， 评分差， 34例切除肠管≤35 cm， 3例持续性便秘， 2例存在经常性污粪， 2例出现肠炎。

3 讨论

巨结肠经肛门根治术后患儿排便功能的影响目前尚不十分清楚， 但术后发生污粪、便秘、大便失禁及肠炎等并发症尚待解决， 如何客观的评价经肛门巨结肠根治术后的排便功能至关重要， 客观准确的评价有利于对影响手术效果的因素（如手术年龄、切除肠段等）做出准确的评估， 从而指导进行合适的手术时机、手术方式等的选择， 将术后并发症的发生率降到最低水平， 改善患儿术后生活质量。

不同的学者对肛门功能的评价标准不一样， Dyossman将便秘定义为大便次数<3次/周， 而Loening Baucke认为即使排便>3次/周， 但是直肠内或腹部触及粪块以及在排便时有疼痛感， 也可定义为便秘。肛门功能的评价受不同临床评分方法影响， 如Moore分别采用Kelly、Wingspread以及Holschneider 3种评分法对同一组病例进行肛门功能评分， 结果55.0%， 70.0%和60%分别为三种评分下的肛门功能正常者的比例[2]。国内多采用李氏、Kelly等评分法对术后肛门排便功能进行了多项研究， 国内外均得出经肛门巨结肠根治术半年后肛门排便功能良好， 排便功能随术后随访时间的延长而改善， 切除肠管长度长排便障碍发生率高等结论[3， 4]。2005年通过的Krickenbeck国际分类标准中大便控制评分是较为客观全面的评分方法[5]， 以自主控便、污粪、便秘等作为指标， 将污粪和便秘各分1、2、3 度， 3 分为1 度， 2 分为2 度， 1 分为3 度；将累计分数在5～7分作为优， 将累计分数在3～4 分作为良， 累计分数≤2分为差。

国内对婴幼儿施行经肛门巨结肠根治术的年龄说法不一。有学者提出先天性巨结肠可用此术式进行根治， 4个月前手术无术后近期并发症， 认为此术式近期疗效良好， 适用于新生儿和小婴儿常见型先天性巨结肠[6]。国内外得出切除肠管长度长排便障碍发生率高等结论， 本研究中仅有2例患者切除长度>35 cm， 样本小， 需要在今后的工作中积累后总结比较。

本研究还存在一些不足之处：样本量偏小；随访时间较短， 时间仅6 个月， 患儿远期排便功能不明确， 需要在进一步的研究中明确。

参考文献

[1] 黄焱磊， 郑珊， 肖现民. 先天性巨结肠经肛门Soave Ⅰ期拖出术后功能随访. 中华小儿外科杂志， 2007， 28（2）：98-101.

[2] Teitebaum， Cilley RE， Sherman NJ， et al. A decade of experience with the primary pull-through for Hirschsprung， s disease in the newborn period a multicenter analysis of outcomes. Ann Surg， 2000， 232（3）：372-380.

[3] EI-Sawaf MJ， Drongowski RA， Chamberlain JN， et al. Are the long-term results of the transanal pull-through equal to those of the transabdcminal pull-through？ A comparison of the 2 approaches for Hirschsprung， s disease. J Pediatr Surg， 2007， 42（1）：41-47.

[4] 张树成， 王维林， 白玉作， 等. 经肛巨结肠根治术后肛肠功能评价. 中华小儿外科杂志， 2006， 27（3）：132-136.

[5] Holschneider A， Hutson J， Pena A， et al. Preliminary report on the international Conference for the Development of Standards for the Treament of Anorectal Malfomations. J Pediatr Surg， 2005， 40（10）：1521-1526.

[6] 孙小兵， 李殿国， 张丽， 等. 先天性巨结肠Soave 术后大便失禁的评价和治疗先天性巨结肠. 中华小儿外科杂志， 2011， 32（8）： 565-567.

[收稿日期：2016-04-27]