孙　敏，徐永成，权　城

(辽宁省大连市第三人民院检验科　116033)



某院铜绿假单胞菌的分布及耐药性分析

孙敏，徐永成，权城

(辽宁省大连市第三人民院检验科116033)

摘要:目的分析某院2014年病房铜绿假单胞菌分离株的分布及其耐药情况。方法对临床铜绿假单胞菌分离株使用西门子医学诊断公司的M/W-96全自动细菌鉴定/药敏鉴定仪进行药敏试验，细菌药敏结果根据2013版临床和实验室标准协会(CLSI)M100-S23文件判读。结果8 486例送检标本共检出铜绿假单胞菌249株，其中多重耐药铜绿假单胞菌54株。不同标本铜绿假单胞菌分离株、多重耐药铜绿假单胞菌检出株构成比不同，差异有统计学意义(P=0.000)；呼吸道标本与非呼吸道标本中铜绿假单胞菌分离株、多重耐药铜绿假单胞菌检出株构成比存在显著性差异(P=0.000)；不同标本多重耐药铜绿假单胞菌检出率差异无统计学意义(P=0.875)。不同科室铜绿假单胞菌分离比、多重耐药铜绿假单胞菌检出比差异有统计学意义(P=0.000)。铜绿假单胞菌对不同抗菌药物耐药率差异有统计学意义(P=0.000)。结论铜绿假单胞菌对常用抗菌药物耐药率处于较高水平，必须引起临床和院感部门的重视，并采取一定的监管措施。

关键词:铜绿假单胞菌；耐药性；抗菌药物；分布

2014年中华医学会发布了《铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识》[1]，指出铜绿假单胞菌是医院获得性感染重要的条件致病菌，具有易定植、易变异和多耐药的特点，临床在诊治过程中需慎重对待。由于铜绿假单胞菌天然耐药谱广泛，对青霉素类(青霉素、氨苄西林、阿莫西林、氨苄西林/舒巴坦复合制剂、阿莫西林/克拉维酸复合制剂)、一代头孢菌素、二代头孢菌素、三头孢菌素(头孢曲松、头孢噻肟)、厄他培南、四环素类、甲氧苄啶、复方磺胺甲噁唑、氯霉素、磷霉素、克林霉素、达托霉素、夫西地酸、糖肽类、利奈唑胺、大环内酯类、奎奴普丁、达福普汀、利福平等多类药物均天然耐药，所以合理使用其他常见抗菌药物以防其获得性耐药株的出现尤为重要。本研究对本院2014年所有标本分离出的铜绿假单胞菌的耐药性进行回顾性分析，旨在指导临床合理使用抗菌药物以控制其获得性耐药率的增加，并有效降低医院感染率。

1资料与方法

1.1一般资料收据2014年1～12月大连市第三人民医院各病房各类标本中分离的病原菌。送检标本共计8 486例，包括穿刺液9例、胆汁95例，导管尖端27例、房水19例、分泌物260例，粪便212例、腹水16例、腹透液14例、关节腔积液4例、角膜刮片13例、脑脊液25例，尿液1 451例，脓汁63例、全血1 539例，痰4 559例、胸腹水18例、胸水31例、咽拭子33例、引流液74例、其他标本16例。

1.2菌株鉴定铜绿假单胞菌培养、分离严格按照《全国临床检验操作规程》(第3版)进行，细菌鉴定及药敏试验采用西门子医学诊断公司的M/W-96全自动细菌鉴定/药敏鉴定仪，质控菌株为铜绿假单胞菌(ATCC27853)。细菌药敏结果判读根据临床和实验室标准协会(CLSI)M100-S23文件(2013版铜绿假单胞菌抑菌圈直径和MIC解释标准)[2]，至少耐5类抗菌药(头孢菌素、碳青霉烯类、含β内酰胺酶抑制剂的复合制剂、弗喹诺酮类、氨基糖苷类)中3类的铜绿假单胞菌视为多重耐药株(MDR-PA)[1]。

1.3统计学处理使用SPSS11.5数据包作为数据处理工具，计数资料组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

8 684例标本检出细菌1 956株，其中铜绿假单胞菌249株，多重耐药株54株，各标本类型中铜绿假单胞菌的分布情况，见表1。不同类型标本铜绿假单胞菌分离株数量、铜绿假单胞菌多重耐药株构成比不同，且差异有统计学意义(P=0.000)。呼吸道标本与非呼吸道标本中铜绿假单胞菌分离量、铜绿假单胞菌多重耐药株构成比差异有统计学意义(P=0.000)； 不同标本铜绿假单胞菌多重耐药株检出率差异无统计学意义(P=0.875)。铜绿假单胞菌在全院不同科室病房检出率情况，见表2。不同科室病房铜绿假单胞菌分离比、铜绿假单胞菌多重耐药株检出率差异有统计学意义(P=0.000)。2014年249株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的药敏结果，见表3。铜绿假单胞菌对不同抗菌药物的耐药率差异有统计学意义(P=0.000)。

表1　　2014年铜绿假单胞菌菌株分布来源

注：-表示未检测。

表2　　2014年铜绿假单胞菌在全院不同科室的检出率

注：-表示未检测。

表3　　2014年249株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的药敏结果

3讨论

铜绿假单胞菌属于细菌域、变形菌门、γ-变形菌纲、假单胞菌目、假单胞菌科、假单胞菌属。2014年铜绿假单胞菌占本院所有临床分离株的第4位，分离率为12.73%，与国家最具代表性的大型流调机构“中国CHINET细菌耐药性监测”资料吻合[3-7]。铜绿假单胞菌是假单胞菌属代表菌株之一，也是临床检出率最高的假单胞菌属，占感染分离株70%以上。由铜绿假单胞菌导致的感染种类主要包括支气管扩张合并感染、慢性阻塞性肺疾病合并感染和肺炎等，下呼吸道是医院内细菌感染最常见的发生部位，而由铜绿假单胞菌多重耐药株引起的下呼吸道感染病死率高，治疗困难。全球性细菌耐药监测SENTRY多年数据显示，铜绿假单胞菌是引起医院获得性肺炎和呼吸机相关肺炎最多见的革兰阴性杆菌[1,8]。

由表1数据可见，2014年全院20种不同标本铜绿假单胞菌分离株检出情况。2014年痰标本中铜绿假单胞菌分离株最多，其构成比为88.76%(221/249)，同样来自2014年痰标本中铜绿假单胞菌多重耐药株更多，其构成比达到96.30%(52/54)。进一步对2014年不同标本进行组间χ2检验，不同标本铜绿假单胞菌分离株、多重耐药株构成比不同，差异有统计学意义(P=0.000)， 呼吸道标本与非呼吸道标本中铜绿假单胞菌分离株、多重耐药株检出株构成比存在显著性差异(P=0.000)，而不同标本铜绿假单胞菌多重耐药株检出率差异无统计学意义(P=0.875)。这说明虽然铜绿假单胞菌广泛分布于自然界，在医院环境中无处不在，但是铜绿假单胞菌更容易或者是更倾向于在呼吸道定植，随着患者住院时间的增加、身体抵抗力下降等原因，作为条件致病菌的铜绿假单胞菌可由定植菌变为病原菌；而高达88.76%(221/249)的铜绿假单胞菌检出株来源于呼吸道标本，说明铜绿假单胞菌主要引发呼吸道感染，同时也提示临床和院感部门加强对患者呼吸道的护理和监管工作，可有效地控制并降低铜绿假单胞菌呼吸道感染及院内感染。不同标本铜绿假单胞菌多重耐药株分离率差异无统计学意义(P>0.05)。表明多重耐药株的产生与标本类型无关，而是不同抗菌药物多种耐药机制和环境因素综合作用的结果，这也提示临床不用、少用或合理使用抗菌药物并减少联合用药种类可以有效降低多重耐药株的产生。

表2显示得是2014年铜绿假单胞菌在全院不同科室病房中的检出情况，全院铜绿假单胞菌检出率为12.73%，多重耐药铜绿假单胞菌为21.69%。对2014年不同病房进行组间χ2检验，不同科室病房铜绿假单胞菌分离株检出率差异有统计学意义(P=0.000)，说明铜绿假单胞菌分离株分布及其广泛，除眼科等极少数病房外，在其他不同病房均存在不同程度的检出率。由于眼科患者住院时间短(平均住院时间为3 d)，几乎没有静点，即使用药也多是单一种类、单一抗菌药物短时间使用，手术前患者血糖、血压等诸多指标已调整至正常，患者状态良好，手术切口极小、时间很短，所以包括铜绿假单胞菌在内的病原菌或条件致病菌很难在眼科病房检出；比对眼科，很容易得出这样的推论：存在住院时间长，静点抗菌药物种类多、时间长，气管切开、有创穿刺及引流、呼吸机的应用等各种侵袭性操作多，手术时间长，患者体质弱、抵抗力下降、情绪低落等因素科室铜绿假单胞菌比较容易检出，比如胸外科、神经外科、呼吸科、肿瘤科、重症监护病房等。2014年铜绿假单胞菌多重耐药株检出率差异有统计学意义(P=0.000)，但是检出铜绿假单胞菌多重耐药株的科室病房比较集中，19个科室只有5个科室检出，依次为神经外科[63.49%(40/63)]、重症科[22.22%(10/45)]、神经内科[22.22%(2/9)]、骨外科[16.67%(1/6)]、泌尿内科[9.09%(1/11)]。对于铜绿假单胞菌的构成比，神经外科最高，为74.07%(40/54)，重症科次之，为18.52%(10/54)，2个病房构成比为92.59%，与其他病房比较差异有统计学意义(P=0.000)，这充分说明铜绿假单胞菌多重耐药株主要集中在神外病房和重症病房，这与近十几年的报道基本一致[9-12]。这2个病房有着相似的共同点：患者往往病情严重，频频接受侵入性操作，且抵抗力低下，住院时间长，用药情况复杂。这也提示进一步优化临床诊疗流程，强化护理规范，加强院感监管，更合理地选用抗菌药物，尤其是加大对神外病房和重症病房的投入和监管，可以有效控制甚至降低多重耐药株的产生。

由表3可见本院2014～2015年铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的药敏结果，对不同抗菌药物进行组间χ2检验，得出2014年耐药率差异有统计学意义(P=0.000)，这是由于铜绿假单胞菌对不同抗菌药物耐药机制不同造成[13]:(1)铜绿假单胞菌主动外排泵系统使其具有广泛的耐药性，包括β-内酰胺类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素类、红霉素类、氨基糖苷类、大环内酯类等抗菌药物及β-内酰胺酶抑制剂。(2)铜绿假单胞菌外膜上的孔蛋白通道或脂质通道发生改变或缺失，使其耐药性增加。(3)抗菌药物的作用靶位发生改变，可引起铜绿假单胞菌对其耐药。(4)铜绿假单胞菌可通过产氨基糖苷类修饰酶而对氨基糖苷类产生耐药。(5)铜绿假单胞菌可形成生物被膜，造成抗菌药物耐药。(6)铜绿假单胞菌产生超广谱β-内酰胺酶、头孢菌素酶及金属β-内酰胺酶等灭活酶，破坏β-内酰胺环，导致β-内酰胺类药物产生耐药。对表3数据进一步进行比较，发现3种氨基糖苷类抗菌药物阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素耐药率差异无统计学意义(P=0.542)，表明这3种抗菌药物耐药机制相同或高度相似，而阿米卡星的敏感性不仅是在氨基糖苷类，在整个表中常见抗菌药物中也是最高的，是唯一的种抗菌敏感率超过80%的抗菌药物，这与全国2007～2014年的“中国CHINET细菌耐药性监测”资料吻合[6-7,14-15]，也与全球性细菌耐药监测SENTRY数据一致[8]，这主要是由于阿米卡星对钝化酶的稳定性强于庆大霉素和妥布霉素。喹诺酮类环丙沙星、左氧氟沙星耐药率差异无统计学意义(P=0.156)，并且敏感率完全一致(P=1.000)，说明这2种抗菌药物耐药机制一致且对铜绿假单胞菌体外抑菌效果一致。三代头孢他啶与四代头孢吡肟耐药率差异无统计学意义(P=0.825)，但头孢他啶敏感率稍高于头孢吡肟(P=0.042)，表明体外试验头孢他啶对铜绿假单胞菌的抗菌活性强于头孢吡肟，与全国平均数据基本一致。亚胺培南与美罗培南体外试验耐药率差异无统计学意义(P=0.186)，且敏感率差异也无统计学意义(P=0.623)，这种无统计学意义的差异与2007～2014年的“中国CHINET细菌耐药性监测”数据变化趋势一致，但观察这7年的资料看出，亚胺培南的耐药率一直高于美罗培南，而亚胺培南的敏感率一直低于美罗培南，这提示两者耐药机制不尽相同，或是临床使用亚胺培南的时间、强度要高于美罗培南，临床需慎重对待，因为碳青霉烯类抗菌药物被视为革兰阴性菌“最后一线用药”。哌拉西林/他唑巴坦复合制剂对铜绿假单胞菌体外药敏试验耐药率远小于替卡西林/克拉维酸钾复合制剂(P=1.000)，而哌拉西林/他唑巴坦复合制剂体外药敏试验敏感率远大于替卡西林/克拉维酸钾复合制剂(P=1.000)，这是因为作为β-内酰胺酶抑制剂他唑巴坦的抑菌效果要优于克拉维酸。氨曲南是表中耐药率最高的常见抗菌药物，其敏感性也很低(仅高于替卡西林/克拉维酸钾复合制剂)，与“中国CHINET细菌耐药性监测”数据基本吻合，虽然氨曲南对β-内酰胺酶稳定，由于其单环机构导致其抗菌活性谱较窄，所以一般不单独使用，而且用于铜绿假单胞菌感染时需要加大剂量，这可能是其耐药率高、敏感率较低的主要原因。

由于铜绿假单胞菌几乎可在所有病房检出，并且耐药率维持在一个较高的水平，所以必须引起临床和医院相关部门的重视。观察近几年的资料发现，该菌对不同抗菌药物耐药趋势稳定，少数种类抗菌药物不升反降，尤其是阿米卡星，耐药率从2007年的18.7%下降至2014年的9.4%[6-7,14-15]，提示铜绿假单胞菌的耐药率在一定条件下是可控的。鉴于本院88.76%铜绿假单胞菌分离株来自痰标本，并且96.30%的多重耐药铜绿假单胞菌集中在神经外科(74.07%)和重症科(18.52%)，加强对呼吸道尤其是肺部的管理和护理，合理选择抗菌药物，特别是进一步改善神外病房和重症病房的住院环境，隔离病原菌，医院相关部门进一步强化对全院的监管，可有效降低铜绿假单胞菌的分离率并减少其多重耐药株的产生。

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DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2016.14.053

文献标识码：A

文章编号：1673-4130(2016)14-2020-04

(收稿日期：2016-02-05修回日期：2016-04-14)