许晴+邬建萍

[摘要]随着慢性病高发和老龄化步伐的加快，我国以“疾病诊治”为中心的医疗保险制度越来越难以从源头上控制参保人的疾病风险，医保基金的运行压力日益增加。鉴于此，文章结合我国医疗保险的发展现状，探讨将健康管理纳入医保的可行性和必要性，力图为构建适合我国国情的健康管理模式提供借鉴。

[关键词]健康管理；医疗保险；必要性；可行性

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2016.29.101

当前，我国已初步实现了基本医疗保险全民覆盖。但“重治疗、轻预防”的制度设计将不利于从源头上控制参保人的疾病风险，从而加大对医保基金财务风险的管控难度。健康管理是一种行之有效的手段，它通过预测和分析不同群体的疾病风险因素，采取措施防治和延缓疾病的发生，进而控制医疗费用支出、改善居民健康状况。国外从20世纪初就开始探索健康管理与医疗保险的结合，促使医疗保险由纯粹的疾病经济保障型转型为全面的健康管理型，并取得了显著成效。[1]因此，为了促进我国医疗保险制度的长期可持续发展，有必要引入健康管理机制。

1 必要性分析

1.1 我国人口老龄化水平和人口健康状况

（1）人口老龄化水平。按照国际社会的标准，当国家65岁以上人数达到7%以上则意味着进入老龄化社会。根据卫生统计年鉴，我国65岁以上老年人口占比自2000年起就保持在7%以上，并呈现出逐年上涨趋势。而诸如北京等发达城市，其老龄化程度已远超此标准。根据北京市老龄委，北京市自2008年起65岁以上的老年人口达到13.2%，同期高于全国比例约5%。但随着老龄化加快，医保基金的运行将会面临较大的支付难题。这是由于退休老人不再参与医疗保险缴费，但其期望寿命增加，慢性病风险加大，使得其医疗费用支出将达到在职员工的三倍以上，进而加剧医保基金的收支不平衡。

（2）人口健康状况。近年来，我国居民的健康水平不断提升，人均期望寿命从2000年的71.4岁逐步提升至2010年的74.83岁，2013年新生儿死亡率和孕产妇死亡率分别降至6.3‰和0.245‰，数据来源：卫生统计年鉴。主要健康指标已经达到发达国家健康水平。但从慢性病数据看，我国居民的慢性病患病率却呈逐渐上涨趋势，2013年的慢性病患病率更是达到20年前的两倍余。可以预见未来慢性病持续时间长、费用高等特征必将加大医疗保险基金的支出负担，也会让居民对健康管理的潜在需求日益凸显。

1.2 我国基本医疗保险运行状况评估

从医保基金运行状况看，我国城镇医疗保险基金收入保持着较大幅度的增长，下表中城镇医疗保险基金收入从2007—2014年增长了3.2倍，基金支出同期增长了4.1倍，且支出增速基本保持着略高于收入增速的趋势。这是医疗费用上涨、老龄化加剧以及慢性病频发等多方面因素共同作用的结果。未来随着这种不平衡状态势的加剧，必将影响我国医保基金的健康可持续发展。

从医疗保险的保障范围看，目前我国医保的支付范围主要集中于疾病诊疗，缺乏对于亚健康群体的疾病前保障，不利于引导参保人在日常生活中积极关注慢性病的前期预防和康复保健。此外，这种“重治疗、轻预防”的制度设计使医保基金支出长期集中于经济效益较低的治疗领域，直接影响我国医疗保险基金的运营效率。因此，将健康管理纳入基本医疗保险，不仅将从整体上改善居民的健康水平，而且有利于提高医疗保险的公平性和效率性。

2 可行性分析

2.1 政策基础

近年来，我国政府一直在加快医疗保险改革，并越来越重视慢性病防治和医疗费用上涨等问题。例如，2005年建立健康管理师职业，丰富了我国健康管理行业的人才资源。2008年原卫生部发布相关文件，《卫生部关于规范新农村合作医疗健康体检工作的意见》（卫农卫发〔2008〕55号）。允许利用新农合基金对没有享受补偿的参合农民开展健康体检。2013年国务院提出将“引导基本医疗保险参保人员充分利用基层医疗服务、康复医疗服务”。上述均体现出我国近年来对于发展健康管理的重视以及将健康管理理念引入医疗保险的政策方向。

2.2 现有健康管理模式的探索

2.2.1 对健康管理模式的探索

国内不少地区基于社区卫生机构构建健康管理模式，如上海市实施的“4CH8社区健康管理模式” [2]、北京市“家庭医生式服务” [3]等，将现代信息技术和医疗技术相结合，为居民建立健康档案、进行健康筛查、提供慢性病干预和健康教育，对居民进行初级的健康管理。这些地区在探索中积累了较好的技术基础和慢性病管理经验，向居民普及了健康管理理念，但应当注意的是健康档案的后续更新和有效利用才能保证该机制的持续运行。

2.2.2 将健康管理纳入医保的探索

2005年镇江市在社区卫生服务机构中引入慢性病管理机制，并在2006年对参保人实行规范的门诊慢性病管理，这是我国医疗保险开始关注健康管理的最早探索。2008年青岛市将社区糖尿病患者的初级体检、健康教育、医药费等纳入医保支付范畴，减轻了糖尿病患者的经济负担。 2008 年北京市将“知己健康管理”纳入报销范畴，在定点医院参加该服务的参保人每年还可以享受一定数量的报销额度。2015年天津市鼓励基层医疗卫生机构为居家老年人提供医疗服务项目，将符合规定的医疗费用纳入医保支付范围。各地区的初步探索显示出各地政府对健康管理理念的关注，以及在构建健康管理模式中对医疗保险扮演角色的日益重视。

2.3 医疗保险的职责

从社会保障部门的职责角度看，医保运营的健康管理模式之所以具有可行性，是因为其通过筹集和运营社保基金，承担着社会再分配和稳定社会的职责。为了保证医疗保险的运行效率，应承担起管理参保人健康风险的职能。同时由于我国基本医疗保险覆盖范围广，运行机制较为完善，认可度和认知度较高，依托医疗保险平台推动居民健康管理可以成为我国构建健康管理模式的重要突破口。

2.4 医疗保险发展的经济基础

从基本医疗保险基金支付能力看，我国医疗保险基金一直秉持“基金平衡，略有结余”的原则，在此基础上保持基金收入和支出的稳定增长，尤其是累积结余率呈波动上升（见下图），因此我国尚有部分基金结余可用来支付小额的健康管理费。

2000—2014年城镇职工医疗保险基金运行情况图

数据来源：全国社会保险基金决算。

此外，有调查表明每投入1元健康管理费用，每年预计可以直接减少医疗费用支出10元。从长期看，加大事前健康管理的费用投入，提高参保人的预防保健意识，加强对参保人健康状况的全过程监督，将有助于从根本上缓解我国基本医疗保险基金的支出压力，促进医疗保险制度的可持续发展。

参考文献：

[1]Mc Carver P.Success of a Diabetes Health Management Program in Employer based Health Care Centers[J].Aaohn Journal Official Journal of the American Association of Occupational Health Nurses，2011（11）：513-518.

[2]宋徽江，庄康璐，汪天英，等.4CH8社区健康管理模式的构建与应用前景分析[J].中国全科医学，2014（9）：1895-1897.

[3]王凝宁.北京市朝阳区家庭医生式服务[J].北京：北京中医药大学，2014（10）：15.