蔡 薇, 沈 干, 聂兰军, 宋 辉, 李 磊



论 著

眶隔内自体脂肪颗粒游离移植矫治上睑凹陷

蔡 薇, 沈 干, 聂兰军, 宋 辉, 李 磊

目的 观察眶隔内自体脂肪颗粒游离移植矫正上睑凹陷的临床效果。方法 对27例上睑凹陷患者，将自体脂肪填充于上睑眶隔内矫正上睑凹陷。结果 术后随访3～24个月，26例患者均获得了较好的矫正效果，1例患者行二次填充后效果满意。结论 眶隔内自体脂肪颗粒游离移植矫正上睑凹陷可取得较好的临床效果,不良反应少,不失为一种安全、有效的方法。

上睑凹陷; 自体脂肪; 脂肪移植; 眶隔内

上睑凹陷是指上睑区眶下缘部位出现的凹陷，发生于各个年龄段，会破坏面部的和谐与美观，产生衰老憔悴感。且单纯重睑术易出现术后多重皱褶现象。自2010年12月至2014年12月，南京医科大学第二附属医院烧伤整形科采用眶隔内自体脂肪颗粒游离移植矫正上睑凹陷27例，取得了较满意的效果。现报道如下。

1 应用解剖

年轻东方人眼眶内容物位于正常位置时，上睑眶隔下的脂肪组织较多而显得丰满，下睑无睑袋出现(图1)。中年后产生上睑凹陷，因为眶内组织松弛下垂致眶上部空虚；而眶下部因受眶底和眶壁的限制，加之下睑前壁萎缩松弛、力量薄弱，眶内容物(眶隔脂肪等)无法向下移动，只能向薄弱的前方突出致睑袋形成(图2)。

2 临床资料

本组共27例患者(49只眼)。均为女性；年龄18～60岁。双侧22例，单侧5例；先天性凹陷18例，重睑成形术时去除脂肪过多9例。供区选择：上臂内侧19例，臀股沟4例，下睑袋3例，颊脂垫1例。

3 治疗方法

3.1 术前准备 术前行血常规、凝血功能等常规检查。术前与患者进行良好沟通，了解患者期望达到的术后效果，留取影像资料，与患者充分协商，达成共识。患者取站立位，标记上睑凹陷范围，根据患者上睑凹陷情况判断从凹陷处至完成上睑饱满形态需要的大概脂肪容量，可适当多取1.0～2.0 ml脂肪。设计重睑切口。自体脂肪供区可选取上臂内侧近腋部、腹股沟、臀股沟等隐蔽部位，及同时取出的下眶隔脂肪及颊脂肪。

3.2 自体脂肪的提取 脂肪提取部位常规消毒，以1∶20万肾上腺素行局部麻醉，切口顺皮纹不超过1 cm，切开皮肤及皮下脂肪层后，向两侧钝性分离脂肪层，以避免在一点掏空脂肪而形成术后局部凹陷。口内颊脂垫脂肪的切取：经口腔黏膜切口，在最后一颗磨牙粗隆区上颊沟处做1 cm切口，注意避开腮腺导管。操作须轻柔，保护完整脂肪及包膜，取出需要填充的量，用生理盐水清洗破碎组织和血液，留取完整脂肪团及颗粒，将脂肪团间隔仔细的分离，形成尽量小的完整脂肪团或脂肪颗粒，增加其与受区的接触面。以生理盐水纱布包裹备用，供区精细缝合后加压包扎。

3.3 上睑部脂肪填充 手术部位常规消毒、铺巾，以1∶20万肾上腺素行局部麻醉。根据患者的脸形及要求，按预先设计的重睑切口切开，水平剪开睑板上缘眼轮匝肌，显露睑板上缘与眶隔下缘，于眶隔下缘剪开眶隔，达到内外侧眶隔边缘。如果外侧眶隔脂肪向外下方脱垂，或者内侧脂肪团向内侧脱垂呈“花生米”状，则先将眶隔膜松解，小心保护好脂肪包膜，再将内侧或外侧脱垂的脂肪团重置，向中间凹陷处拉拢，以7-0缝线固定。重新评估凹陷的位置及填充脂肪的量。将清洗好的脂肪颗粒放入眶隔内需要填充的部分，将大颗粒的脂肪置于需要大量填充的位置，小颗粒脂肪置于需精细填充的位置，并向后上方推移，达到眶隔空虚的部分[1]。观察外观形态后，成团脂肪可以用8-0尼龙线与眶隔浅层缝合固定，小颗粒脂肪无需固定。笔者一般将填充量控制在矫正完全或矫枉过正10%以内。满意后，以7-0尼龙线缝合眶隔。将眼轮匝肌与睑板上缘固定，按重睑形态缝合。术闭，用3 L纸质胶带贴附于重睑线至眉部部位皮肤，有助于形态的固定。

4 结果

本组共27例患者。无血肿、脂肪液化及囊肿形成，无明显吸收，无硬结及液化等并发症发生。随访3～24个月，无脂肪吸收，上睑形态良好。1例患者因第1次要求少量填充后不满意，术后6个月行二次填充后满意；其余26例患者上睑凹陷畸形均较术前明显改善，效果满意。

5 典型病例

例1，患者女性，60岁，明显上睑凹陷伴上睑下垂，呈现衰老状。局部麻醉下于臀股沟处取成团脂肪8.0 ml，眶隔内每侧填充4.0 ml，同时行上睑下垂矫正术，术后随访12个月，外观良好(图3a,b)。

例2，患者女性，28岁，于外院行双侧埋线法重睑术，右上睑凹陷侧出现多重皱褶致双眼部不对称，形态不美观。局部麻醉下取上臂内侧成团脂肪2.5 ml，右侧填充2.0 ml，左侧填充0.5 ml，同时行双侧切开法重睑成形术，术后1个月随访，外观良好(图3c,d)。

6 讨论

病例1因双侧上睑重度凹陷，术前预估填充量达8.0 ml，故采取臀股沟部位作为供区，该部位可提取较多的成团脂肪。病例2术前预估填充量为2.5 ml，提取脂肪量较少，故选用上臂内侧隐蔽切口。取脂肪时可适当多取1.0～2.0 ml，以用于适度矫枉过正。若同时行睑袋去除或颊脂垫去除者，可利用去除的脂肪行自体游离移植。

上睑凹陷的手术修复原则主要是恢复凹陷处容量，进行有效组织填充。既往的自体填充修复方法有真皮脂肪复合组织、筋膜脂肪复合组织、注射脂肪细胞颗粒和游离脂肪移植等[2-3]。目前常用的方法为注射脂肪细胞颗粒，但是采用注射式自体脂肪填充需要丰富的临床经验，因其并发症较多，如血管栓塞，上睑局部不平整，注射层次过浅引起的抬眉时脂肪团随着皮肤上移，术后上睑下垂等[4]。最严重的并发症当属血管栓塞。由于盲视操作注射时针刺破了血管而导致脂肪或脂滴进入到血管内形成栓子。当脂肪或脂滴进入小动脉后，既可能阻塞下游血管，也可能逆流阻塞至上游血管，引起相应区域的组织坏死。有学者报道[5-9]，自体脂肪注射填充后，出现眼动脉和脑动脉栓塞而导致急性失明和偏瘫，甚至发生死亡；术后早期还可能发生疼痛、水肿、淤青、血肿、感染等，术后1～3个月可能发生色素沉着、注射量过多或不足、注射部位硬节等，以上均会影响脂肪的成活。其病因均为脂肪组织的碎片逆流入眼部和脑部动脉引起血管栓塞所致。

早在1988年，N Short等把游离的自体脂肪形容为“珍珠脂肪”，以此治疗上睑凹陷等眶区软组织的缺陷。另有Frileck[10]报道了“蚓状脂肪”移植，即取长为3～4 cm，直径为5～8 mm的自体脂肪组织，修剪成形后，从上睑的内侧与中间眶隔脂肪的连接处分离眼轮匝肌与眶隔，钝性分离间隙至外眦上方，将“蚓状脂肪”从内、中眶隔脂肪连接处，经分离的间隙缓慢拉出并固定缝合，取得了良好的效果。上睑凹陷的矫正还可施行整块脂肪游离移植于眶隔内，但缺点是块状脂肪不容易按需要到达眶上缘不规则的凹陷区域内，特别是整块脂肪移植其成活率较脂肪颗粒移植成活率低，且有瘢痕粘连的可能，以致术后眼睑外形有异形感。

采用自体脂肪颗粒游离移植矫正上睑凹陷，在直视下将小颗粒脂肪直接准确的填充至眶隔内，达解剖结构和正确位置上的眶脂肪容量增加，避免了盲视下操作的缺点，脂肪成活率较高，是值得借鉴的上睑凹陷矫治方法。

图1 正常上睑 图2 上睑凹陷 图3 眶隔内自体脂肪颗粒游离移植矫正上睑凹陷后对比 a.术前(例1) b.术后12个月(例1) c.术前(例2) d.术后1个月(例2)

Fig 1 Normal upper eyelid. Fig 2 Sunken upper eyelid. Fig 3 Comparison between preview and postview of sunken upper eyelid corrected by free grafting of autologous fat granules into the orbital septum. a.preview (Case 1). b.postview at 12 months (Case 1). c.preview (Case 2). d.postview at 1 month (Case 2).

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Correction of sunken upper eyelid by free grafting of autologous fat granules into the orbital septum

CAIWei,SHENGan,NIELan-jun,SONGHui,LILei.

(DepartmentofBurnandPlasticSurgery,theSecondAffiliatedHospital,NanjingMedicalUniversity,Nanjing210000,China)

Objective To observe the clinical effect of sunken upper eyelid corrected by free grafting of autologous fat granules into the orbital septum. Methods Sunken upper eyelids were corrected in twenty-seven patients by free grafting of autologous fat granules into the orbital septum. Results After 3 to 24 months follow-up on 26 cases, all were satisfied with the results except one patient who obtained good results after a second operation. Conclusion The correction of autologous fat granules of the orbital septum in sunken upper eyelids by free grafting is safe and effective with few side effects.

Sunken upper eyelid; Autologous fat; Fat transplantation; Orbital septum

210000 江苏 南京，南京医科大学第二附属医院 烧伤整形科

蔡 薇(1981-)，女，贵州贵阳人，主治医师，硕士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.10.008

R622

A

1673-7040(2016)10-0603-03

2016-06-27)