朱建俊，胡志伟，钱一龙

(杭州市余杭区第二人民医院 呼吸内科，浙江 杭州 311121)

莫西沙星联合小剂量激素对高龄重症呼吸机肺炎患者的临床疗效及免疫功能的影响

朱建俊Δ，胡志伟，钱一龙

(杭州市余杭区第二人民医院 呼吸内科，浙江 杭州 311121)

目的 探讨莫西沙星联合小剂量激素对高龄重症呼吸机肺炎患者的临床疗效及免疫功能的影响。方法 选取2013年8月～2015年11月杭州市余杭区第二人民医院ICU收治的高龄重症呼吸机肺炎患者64例，随机分为试验组和对照组，各32例。2组均予以常规治疗，对照组予以静脉注射甲泼尼龙琥珀酸钠1 mg/kg，1次/天；试验组在对照组的基础上予以静脉滴注盐酸莫西沙星氯化钠注射液400 mg/250 mL，1次/天，2组患者均连续用药10 d。治疗结束后，比较患者T淋巴细胞亚群、NK细胞、白细胞计数、C反应蛋白、临床症状消失时间、机械通气时间、ICU住院天数发生情况。结果 治疗后，试验组临床总有效率75.00%显著高于对照组50.00%(P<0.05)。治疗后，2组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK细胞水平升高(P<0.05)，CD8+降低(P<0.05)，白细胞计数(white blood cell count，WBC)、C反应蛋白(C-reactive protein，PCT)以及降钙素原(Procalcitonin，PCT)水平降低(P<0.05)；与对照组相比，试验组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK细胞水平较高(P<0.05)，CD8+较低(P<0.05)，试验组患者WBC、CPR以及PCT较低(P<0.05)。试验组啰音消失时间、咳嗽咳痰消失时间以及发热消失时间与对照组相比显著缩短(P<0.05)。试验组机械通气时间、ICU住院天数较对照组相比显著缩短(P<0.05)。结论 莫西沙星联合小剂量激素对高龄重症呼吸机肺炎患者的临床疗效显著，能够缓解炎症反应。

莫西沙星；小剂量激素；高龄重症呼吸机肺炎；免疫功能

呼吸机肺炎(Ventilator associated pneumonia，VAP)是重症医学科中机械通气最常见的感染性疾病[1]，出现于机械通气48 h后至拔管后48 h内肺炎，其中高龄患者以及重症肺炎患者占较大比例。本病的病死率极高，机械通气时间相对延长，患者住院费用增加，为其家庭以及社会带来沉重的精神及经济压力。研究显示，全球呼吸机肺炎患病率6%～25%，或(1.6～52.7)例/1000机械通气日，病死率为14%～50%[2]；国内文献报道，呼吸机肺炎患病率为43.1%，病死率高达51.6%[3]，由于本病不同于传统意义上的肺炎，加之病死率极高，近年来其治疗备受国内外学者的关注。研究显示，接受小剂量激素治疗的患者临床症状、恢复情况均优于未接受激素治疗的患者，且病死率较低[4]。莫西沙星为第4代喹诺酮类广谱抗菌药，对革兰阳性菌、支原体、衣原体以及脊髓炎病毒等均具有良好的抗菌活性。有研究证实，莫西沙星可以作为控制和预防呼吸机相关性肺炎的主要治疗药物，临床疗效确切、安全性高[5]。为促进临床用药经验交流、总结临床应用经验以及更好的指导用药，本实验就莫西沙星联合小剂量激素对高龄重症呼吸机肺炎患者临床疗效及免疫功能影响进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年8月～2015年11月在杭州市余杭区第二人民医院ICU接受治疗的高龄重症呼吸机肺炎患者患者64例，其中52例患者有基础疾病，11例患有慢阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭，10例患有2型糖尿病，15例患有高血压，8例患有脑血管疾病，4例患有冠心病合并心功能不全，4例患有呼吸衰竭；随机分为试验组和对照组，各32例，试验组患者男性17例，女性15例，年龄64～91岁，平均(72.39±7.82)岁，平均病程(2.39±0.33)月；对照组患者男性19例，女性13例，年龄62～90岁，平均(71.59±8.15) 岁，平均病程(2.30±0.34)月。2组平均年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义。本实验经伦理委员会批准，患者家属签署知情同意书。

纳入标准：诊断符合由中华医学会重症医学分会制定的《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)》[6]中高龄重症呼吸机肺炎患者的诊断标准：①患者存在意识障碍；②尿量<80 mL或者肾功能无任何损害却出现血肌酐升高的状况；③感染性休克；④肾功能受损；⑤PaO/FiO2或肺顺应性下降，气道阻力进行性升高并无非感染因素；⑥体温低于36 ℃，高热体温超过39 ℃，RR≥70次/min，白细胞计超过数11×109/L，带状核粒细胞超过0.5×109/L，收缩压低于90 mmHg，舒张压低于60 mmHg，与机械通气前胸片比较出现肺内浸润阴影或显示新的炎性病变，肺部实变体征和/或肺部听诊可闻及湿罗音，出现肝功能受损。符合上述要求中⑥以及其中任意2项；气管内抽吸物培养，以消毒吸管经气管导管吸取分泌物行细菌定量培养，分离细菌浓度≥10 CFU/mL，即可诊断为重症呼吸机肺炎，患者年龄>60岁。

排除标准：近1年内接受抗生素药物或免疫抑制剂治疗的患者；患有严重的心血管、肝、肾功能障碍等疾病；血液系统疾病，凝血功能障碍以及自身免疫性疾病患者；同时患有肺结核、肺部肿瘤、肺不张等肺部疾病，伴有癫痫等精神病者；年龄<60岁，对本实验应用药物过敏的患者。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法：2组均予以给氧、雾化等常规治疗，胸部物理治疗选择体味引流、胸部叩拍、呼吸锻炼等手法，以降低气道内分泌物瘀滞，预防并发症，同时口服祛痰药盐酸溴己新片(江苏正大清江制药有限公司，生产批号：20130511，8 mg/片)8～16 mg，3次/天，扩张气道药物复方硫酸沙丁胺醇气雾剂[仁舒，鲁南贝特制药有限公司，生产批号：20130328，规格：每瓶14 g，含硫酸沙丁胺醇24 mg，浓度为0.17%(g/g)，异丙托溴铵4 mg，浓度为0.03%(g/g)，每揿含120 μg硫酸沙丁胺醇]气雾吸入0.1～0.2 mg，必要时每4 h重复1次，增加营养支持等；对照组予以小剂量激素治疗，静脉注射甲泼尼龙琥珀酸钠(甲强龙，比利时 PFIZER SA，生产批号：20130529，规格：40 mg/支)1 mg/kg，1次/天；试验组在对照组的基础上予以静脉滴注盐酸莫西沙星氯化钠注射液(拜复乐，拜耳医药保健有限公司广州分公司，生产批号：20130506，规格：每支250 mL:莫西沙星0.4 g与氯化钠2.0 g，)400 mg/250 mL，1次/天。2组患者均连续用药10 d。

1.2.2 诊疗评价标准：疗效判定标准参考中华医学会重症医学分会制定的《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)》[6]，根据实验室细菌学检查进行综合评定，治愈为用药结束后患者临床症状或体征完全消失，血象恢复正常，影像学检查显示肺部病变完全吸收；显效为用药结束后患者临床症状或体征显著改善，体温以及血象基本恢复正常，影像学检查显示肺部病变基本吸收；有效为用药结束后患者临床症状或体征部分好转，体温、血象以及影像学检查有小部分改善；无效为用药后患者临床症状无改善甚至加重，影像学检查显示肺部病变无好转或扩大。总有效率=(治愈例数+有效例数)/本组总例数×100%。

1.2.3 观察指标：用药前以及用药结束后，清晨8时采空腹左肘静脉血3 mL，注入0.109 mmol/L枸橼酸钠1:9负压抗凝管内，静置后以3000 r/min离心10 min，分离血清收集于-70 ℃冰柜内冷冻保存，检测操作均由专业人员进行规范操作，并在标本收集2 h内完成。应用武汉盛世达医疗设备有限公司提供的BS-330E全自动生化分析仪，采用放射免疫法测定T淋巴细胞亚群水平，包括CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+以及NK细胞水平，试剂盒由北京瑞金特生物科技有限公司提供；采用上海榕柏生物技术有限公司提供的PCT分析仪，实施半定量固相免疫法检测血清降钙素原(PCT)水平，采用免疫透射比浊法检测白细胞计数(WBC)以及C反应蛋白(CPR)水平，试剂盒由北京百奥莱博科技有限公司提供；并记录出现的临床症状消失时间、机械通气时间、ICU住院天数。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 治疗后，试验组临床总有效率75.00%，显著高于对照组50.00%，差异具有统计学意义(χ2=4.267，P<0.05)。见表1。

表1 2组患者临床疗效比较[n(%)]

*P<0.05，与对照组比较，compared with control group

2.2 2组T淋巴细胞亚群以及NK细胞水平比较 治疗前2组患者CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK细胞平比较无统计学差异。治疗后，2组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK细胞水平升高(P<0.05)，CD8+降低(P<0.05)；与对照组相比，试验组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK细胞水平较高(P<0.05)，CD8+较低(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者T淋巴细胞亚群以及NK细胞水平比较±s)

*P<0.05，与同组治疗前比较，compared with the same group pre-treatment；#P<0.05，与对照组比较，compared with control group

2.3 2组患者炎症指标变化比较 治疗前2组患者WBC、CPR以及PCT水平比较无统计学差异。治疗后，2组患者WBC、CPR以及PCT水平降低(P<0.05)；与对照组相比，试验组患者WBC、CPR以及PCT较低(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者炎症指标变化比较±s)

*P<0.05，与同组治疗前比较，compared with the same group pre-treatment；#P<0.05，与对照组比较，compared with control group

2.4 2组临床症状消失时间比较 治疗后，试验组啰音消失时间、咳嗽咳痰消失时间以及发热消失时间较对照组相比显著缩短，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者临床症状消失时间比较±s，天)

*P<0.05，与对照组比较，compared with control group

2.5 2组患者机械通气时间、ICU住院天数比较 治疗后，试验组机械通气时间、ICU住院天数较对照组相比显著缩短，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

组别 例数机械通气时间ICU住院天数对照组3215 33±1 7018 82±1 93试验组3211 28±1 48∗14 53±1 62∗

*P<0.05，与对照组比较，compared with control group

3 讨论

呼吸机肺炎属于医院获得性肺炎中最常见以及最重要的疾病类型，高龄患者自身状况较差，是本病的主要患病人群，多由于机械通气时间长，上机前已使用抗生素，特别是广谱抗菌素引致菌群失调，加之消化道细菌易位，部分患者沉溺在长期使用H受体阻断剂以及质子泵抑制剂的情况，胃酸缺乏使细菌易于寄殖消化道。现代统计学研究显示，在美国每年大约有30万人被诊断患医院获得性肺炎，占总体住院患者0.5%～2%，相关死亡率高达30%～70%[7]。患者早期出现呼吸系统症状，小部分可能出现呼吸衰竭，若治疗不当诱发全身炎症以及急性呼吸窘迫综合征的几率极高，严重影响患者的生命健康以及生活质量。由于高龄患者基础疾病较多且自身免疫力较差，慎重的选择药物以及用药方案尤为关键。虽然在重症呼吸机肺炎的基础用药者糖皮质激素不值得推荐应用[8]，临床应用激素尚有争议，但是在能够有效抗感染治疗的情况下，应用激素是较为安全的。有研究显示，在常规治疗的基础上应用小剂量激素能够加速呼吸机肺炎的肺部炎症消退，缩短机械通气时间以及住院日期[9]。莫西沙星是广谱和具有抗菌活性的8-甲氧基氟喹诺酮类抗菌药，其抗菌机制为干扰控制DNA拓扑和DNA复制、修复以及转录中的关键酶Ⅱ、Ⅳ拓扑异构酶[10]，此外莫西沙星对个别基因突变的影响或耐药性的产生较其他喹诺酮类抗菌药少，降低耐药性的发生，具有使用简单、方便的优点，血药浓度持续时间较长，能够快速清除细菌。研究显示，莫西沙星的组织通透性较好，具有杀菌效果好、起效迅速的优点[11]。本研究显示，治疗后试验组临床总有效率75.00%显著高于对照组50.00%(P<0.05)，试验组机械通气时间、ICU住院天数较对照组相比显著缩短(P<0.05)。莫西沙星联合小剂量激素对高龄重症呼吸机肺炎患者的临床疗效显著，缩短机械通气以及住院时间，降低病死率，利于患者早期康复。

呼吸系统疾病发病的重要因素之一是免疫异常，T淋巴细胞群是重要的调节免疫细胞群，可以作为细胞免疫的效应细胞，并利于维持机体免疫功能。高龄重症呼吸机肺炎患者T淋巴细胞群水平会出现较大的变化，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均会较低，CD8+升高，机体免疫力遭到破坏[12]。外周血白细胞(WBC)、C反应蛋白(CPR)以及降钙素原(PCT)是临床常用的实验室检测指标，PCT是检测细菌感染的重要标志物，正常机体中PCT水平较低，在细菌毒素以及炎性因子刺激下大量分泌，呼吸机肺炎患者机体内产生大量细菌裂解释方强烈毒素，作用于单核细胞等相关细胞，即存在PCT水平升高，能够作为炎症反应强弱的重要指标[13]。WBC是诊断感染的常用指标，但是其诊断在本病中准确性较低，因为机体内细胞因子以及粒细胞集落刺激因子均可诱发细胞计数改变[14]。CPR也是诊断炎症反应的非特异性诊断，虽然其升高迟于PCT，但是能够监测组织损伤[15]。本研究结果显示，治疗后与对照组相比，试验组患者WBC、CPR以及PCT较低(P<0.05)。证实莫西沙星联合小剂量激素对高龄重症呼吸机肺炎患者能够控制炎症反应，缓解炎症因子的大量释放，改善预后。

本研究通过对本院收治的高龄重症呼吸机肺炎患者64例的T淋巴细胞亚群、NK细胞、白细胞计数、C反应蛋白、临床症状消失时间、机械通气时间以及ICU住院天数进行研究，证实了莫西沙星联合小剂量激素对高龄重症呼吸机肺炎患者的临床疗效显著，能够缓解炎症反应。

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(编校：苗加会)

Study on the clinical effect and immunologic function of Moxifloxacin combined with small dose of hormone in the treatment of Ventilator pneumonia in elder

ZHU Jian-junΔ, HU Zhi-wei, QIAN Yi-long

(Department of Respiratory Medicine, the Second People’s Hospital of Yuhang District, Hangzhou 311121, China)

ObjectiveTo investigate the clinical effect and immunologic function of Moxifloxacin combined with small dose of hormone in the treatment of Ventilator pneumonia in elder.Methods64 cases of Ventilator pneumonia in our hospital were collected and randomly divided into experiment group and control group, 32 cases each.Two groups were given conventional treatment, the control group

Methylprednisolone Sodium Succinate 1 mg/kg qd, the experiment group was given Methylprednisolone Sodium Succinate 1 mg/kg qd, and Moxifloxacin Hydrochloride and Sodium Chloride Injection 400 mg qd.Two groups of patients were continuous treated for 10 days.After treatment,T lymphocyte subsets, NK cells, white blood cell count, C reactive protein, clinical symptoms disappeared time, mechanical ventilation time, ICU length of stay and mortality rate were compared.ResultsAfter treatment, the total effective rate in the experiment group 75% was higher than the control group 50%(P<0.05).The levels CD3+, CD4+, CD4+/CD8+and NK cell in two groups increased(P<0.05), levels of CD8+decreased(P<0.05),levels of WBC, CPR and PCT decreased in the two groups(P<0.05), and compared with the control group, the levels CD3+, CD4+, CD4+/CD8+and NK cell in the experiment group were higher(P<0.05), levels of CD8+were lower(P<0.05),levels of WBC,CPR and PCT were lower(P<0.05), the rales disappeared time, cough disappeared time, fever disappeared time were significantly shorter than the control group(P<0.05), the duration of mechanical ventilation and the length of hospital stay were significantly shorter(P<0.05).ConclusionMoxifloxacin combined with small dose of hormone in the treatment of Ventilator pneumonia in elder was significantly effective, and it can relieve inflammation, prevention of infection control, enhance immune function.

Moxifloxacin; low dose hormone; severe pneumonia in the elderly; immune function

10.3969/j.issn.1005-1678.2016.09.015

朱建俊，通信作者，男，硕士,主治医师，研究方向：呼吸系统感染，E-mail：zhujj8110@163.com。

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