田天照　覃睿铭　蔡迎峰

【摘要】 目的 比较锁定钢板内固定和人工关节置换治疗老年不稳定型股骨转子间骨折的临床效果。方法 67例不稳定型股骨转子间骨折老年患者， 其中34例行人工关节置换（关节组）， 33例行锁定钢板内固定术（内固定组）， 比较两组手术时间、术中出血量、术后下地时间、围手术期并发症发生率及术后1、3、6个月Harris评分。结果 关节组手术时间、术中出血量均多于内固定组（P<0.05）， 下地时间早于内固定组（P<0.05）。术后1、3个月， 关节组Harris评分显著高于内固定组 （P<0.05）；术后6个月两组Harris评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。内固定组并发症发生率明显高于关节组（P<0.05）。结论 人工关节置换术和股骨近端解剖型锁定钢板均适用于治疗高龄不稳定型股骨转子间骨折， 更有利于患者尽早下地活动及功能康复。

【关键词】 人工关节置换；锁定钢板；不稳定型股骨转子间骨折

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.13.032

股骨转子间骨折好发于老年人， 死亡率达15%～20%[1]。目前治疗方式以内固定为主， 也有学者主张采用人工关节置换。两种方法哪一种更优越， 尚难定论。本文通过病例回顾， 比较分析人工关节置换与股骨近端锁定钢板治疗老年不稳定型股骨转子间骨折的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 回顾2012年1月～2014年2月本院收治不稳定型股骨转子间骨折67例， 其中男30例， 女37例。按Evans分型， Ⅲ型39例， Ⅳ型28例。左侧40例， 右侧27例，

全部为新鲜骨折。根据手术类型分为关节组34例， 年龄71～92岁， 平均年龄78.2岁， Evans分型Ⅲ型19例， Ⅳ型15例；均使用双极人工股骨头、骨水泥型固定， 其中30例合并内科疾病。内固定组33例， 年龄60～85 岁， 平均年龄74.8岁。

Evans分型Ⅲ型20例， Ⅳ型13例；均使用股骨近端解剖型锁定钢板， 28例合并内科疾病。常见的内科疾病有：高血压病、冠心病糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等。两组患者年龄、性别、骨折分型等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 手术方法 内固定组：于牵引床上行骨折闭合复位， 采用股骨外侧入路， 显露骨折断端， 进一步复位， 安放股骨近端锁定钢板， 克氏针经钢板近端小孔临时固定， 然后在C臂透视下在股骨大转子部以导向器引导钻孔， 拧入锁定螺钉3枚， 使转子部螺钉呈多角度分布于股骨颈中。然后在骨折远端钻孔拧入3枚锁定螺钉， C臂证实位置良好， 关闭切口。

关节组：患者取健侧卧位， 髋后外侧入路， 切开关节囊， 于小转子上1 cm处锯断股骨颈， 取出股骨头， 量取股骨头大小。整复骨折块并用钢丝绑扎固定。股骨髓腔逐级充分扩髓， 调和并置入骨水泥， 插入股骨假体柄， 注意前倾角的角度。选择合适大小的股骨头安装并复位。如果股骨矩粉碎或缺损难以复位， 则以骨水泥充填， 或以股骨颈皮质骨植骨补缺。

1. 3 术后处理 术后3 d常规使用抗生素预防感染， 术后24～48 h拔除引流管， 常规两周预防血栓治疗。术后3 d行关节持续被动运动（CPM）， 复查X片。关节组术后l周开始在助行器辅助下下地行走， 并逐渐负重， 而内固定组4周后视骨折愈合情况及骨折稳定性拄拐下地逐步负重。

1. 4 观察指标及判定标准 比较两组手术时间、术中出血量、术后下地时间、围手术期并发症发生率及术后1、3、6个月Harris评分。按Harris评分标准对患者术后髋关节功能进行评估。优：90～100分；良：80～89分；可：70～79分；差：<70分。

1. 5 统计学方法 采用SPSS16.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 随访情况 住院期间无患者死亡， 术后1年死亡3例， 关节组2例， 钢板组1例。关节组术后随访5～18 个月， 平均随访12.5 个月。内固定组术后随访6～21个月， 平均随访14.3个月。

2. 2 手术情况 与内固定组比较， 关节组手术时间较长， 术中出血量较多， 下地时间较早（P<0.05）。

2. 3 术后关节功能 术后1、3个月关节组Harris评分显著高于内固定组（P<0.05）；术后6个月两组Harris评分比较差异无统计学意义 （P>0.05）。

2. 4 术后并发症 内固定组14例出现并发症， 发生率为42.4%，

其中3例发生螺钉松动、4例出现肺炎、2例出现深静脉血栓、及心力衰竭3例、髋内翻2例；关节组6例出现并发症， 发生率为17.6%。其中肺炎3例、深静脉血栓l例、假体周围骨折2例。内固定组并发症发生率明显高于关节组（P<0.05）。

3 讨论

股骨转子间骨折多发于老年人， 对于EvansⅠ、Ⅱ型稳定型骨折， 多数学者认为应行内固定术， 可选择动力髋螺钉（DHS）、防旋股骨近端髓内钉（PFNA）等固定方式[2， 3]。对于逆行性转子间骨折、不稳定型、股骨外侧壁不完整的转子间骨折， 则应选择PFNA或股骨近端锁定钢板[4]。

股骨近端锁定钢板属髓外固定系统， 因为其角稳定作用， 尤其适用于固定不稳定型骨折。其优越性在于：①钢板与骨表面不强调完全贴附， 减少了骨膜的剥离， 更多保留了骨折端血供；②近端3枚螺钉成倒三角形植入股骨颈， 三者构成三维结构， 可将粉碎的骨块拉拢固定， 维持稳定性， 尤其适用于Ⅳ型转子间骨折[5]。其缺点在于：①锁定钢板属角稳定， 非坚强内固定， 术后不宜早期负重活动， 对患者下肢功能的恢复有所影响；②其抗张力强度较差， 术后易发生髋内翻。本组下地时间明显长于关节组， 也突出反映了这个问题。

国内外研究表明， 人工关节置换术在缩短卧床时间， 改善生活质量方面具有一定的优势[6]。本研究显示， 关节组较内固定组手术时间长、出血量多， 考虑与关节置换手术软组织剥离多， 扩髓及骨水泥准备耗时有关；而内固定组有限切开， 组织剥离相对较少， 内固定物植入过程耗时较少。但关节组术后下地明显早， 术后1、3个月Harris评分明显高于内固定组， 且内固定组并发症发生率明显高于关节组， 体现了人工关节的优势。

总之， 两种方法治疗老年不稳定型股骨转子间骨折各有优缺， 人工关节置换虽不作为首选， 但对于高龄患者， 可以使患者在术后早期下床活动， 减少并发症， 有助于尽早恢复伤前状态， 提高患者生活质量， 减轻长期卧床带来的经济和社会负担。

参考文献

[1] 王昌兴， 姜滔， 沈建国， 等.人工股骨头置换与动力髋螺钉治疗老年股骨转子间骨折的对比研究.中华创伤杂志， 2009， 25（5）：418-421.

[2] Ostermann PA， Haase N， Ekkernkamp N. Techniques of extrame-dullary osteosynthesis in proximal femoral fractures. Der Chirurg， 2001， 72（11）：1271-1276.

[3] 钱忠来， 徐耀增， 王现彬， 等.动力髋螺钉、股骨近端防旋髓内钉和第3代Gamma钉置入内固定后生物力学性能与临床效果的比较.中国组织工程研究与临床康复， 2010， 14（48）： 8974-8979.

[4] 苗旭漫， 南军， 石伟， 等. 滑动加压股骨粗隆间骨折外固定器的设计和临床应用. 中国骨与关节损伤杂志， 2007， 22（1）：13-15.

[5] 邹明， 柏广富， 张焱， 等. 三种不同内植物固定治疗老年股骨转子间骨折. 中国组织工程研究， 2012， 16（30）：5696-5700.

[6] Sancheti KH， Sancheti PK， Shyam AK， et al. Primary hemiarthroplasty for unstable osteoporotic intertrochanteric fractures in the elderly： A retrospective case series. Indian journal of orthopaedics， 2010， 44（4）： 428-434.

[收稿日期：2016-01-28]