夏炳杰，施善阳

·急诊急救·

脉搏指示连续心排血量监测技术在感染性休克并急性呼吸窘迫综合征患者液体管理中的应用效果

夏炳杰，施善阳

541100广西桂林市，桂林医学院第二附属医院重症医学科

【摘要】目的分析脉搏指示连续心排血量(PICCO)监测技术在感染性休克合并急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者液体管理中的应用效果。方法选取桂林医学院附属医院重症医学科(ICU)2011—2013年收治的感染性休克并ARDS患者76例，随机分为对照组和研究组，每组38例。两组患者入院后均进行对症处理，对照组患者采取常规液体管理，研究组患者根据PICCO监测结果进行液体管理。比较两组患者治疗后心肺血流动力学指标〔包括全心舒张末期容量指数(GEDVI)、胸腔内血容量指数(ITBVI)、血管外肺水指数(EVLWI)、全身血管阻力指数(SVRI)、心排血指数(CI)及肺血管阻力指数(PVRI)〕、液体复苏相关指标〔包括液体复苏6 h液体入量及液体复苏24 h液体入量、多巴胺用量、去甲肾上腺素用量、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、氧合指数及血清乳酸水平〕、预后相关指标〔包括机械通气时间、入住重症医学科(ICU)时间、液体复苏6 h及24 h达标情况、液体复苏28 d死亡情况及序贯器官衰竭评估(SOFA)评分〕。结果研究组患者治疗后GEDVI、ITBVI、SVRI、CI高于对照组，EVLWI、PVRI低于对照组(P<0.05)。两组患者液体复苏6 h液体入量比较，差异无统计学意义(P>0.05)；研究组患者液体复苏24 h液体入量大于对照组，多巴胺用量、去甲肾上腺素用量少于对照组，MAP、CVP、氧合指数高于对照组，血清乳酸水平低于对照组(P<0.05)。研究组患者机械通气时间和入住ICU时间短于对照组，液体复苏6 h及24 h达标率高于对照组，液体复苏28 d病死率及SOFA评分低于对照组(P<0.05)。结论PICCO监测技术在感染性休克并ARDS患者液体管理中的应用效果良好，有利于及时恢复有效血容量、改善机体氧合状态并减少血管活性药物的使用，还可有效改善患者心肺血流动力学指标及预后。

【关键词】休克；呼吸窘迫综合征，成人；脉搏指示连续心排血量；液体管理

夏炳杰，施善阳.脉搏指示连续心排血量监测技术在感染性休克并急性呼吸窘迫综合征患者液体管理中的应用效果[J].实用心脑肺血管病杂志，2016，24(5)：100-102.[www.syxnf.net]

Xia BJ，Shi SY.Application effect of pulse index continuous cardiac output monitoring in the fluid management of infectious shock patients complicated with acute respiratory distress syndrome[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(5)：100-102.

感染性休克是由血流分布异常导致的组织灌注不足综合征，其中>25%的患者会继发急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)。快速液体复苏是临床治疗感染性休克并ARDS的重要手段，但补液过度易导致肺水肿，进而影响患者预后，因此有效控制液体复苏量是快速液体复苏成功的关键[1-3]。本研究旨在探讨脉搏指示连续心排血量(pulse index continuous cardiac output，PICCO)监测技术在感染性休克并ARDS患者液体管理中的应用效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取桂林医学院附属医院重症医学科(intensive care unit，ICU)2011—2013年收治的感染性休克并ARDS患者76例，排除存在股动脉或深静脉置管禁忌证患者、严重多器官功能衰竭患者、入院24 h内死亡及晚期恶性肿瘤患者。将所有患者随机分为对照组和研究组，每组38例，两组患者性别、年龄、感染类型、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分、序贯器官衰竭评估(SOFA)评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)，具有可比性。

1.2诊断标准感染性休克：(1)有明确的临床感染证据；(2)存在全身炎症反应综合征(SIRS)；(3) 收缩压<90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或较基线水平下降>40 mm Hg至少1 h 或血压需依赖静脉滴注药物维持;(4)伴有组织灌注不良表现，如少尿(<30 ml/h) 持续时间>1 h或急性意识障碍。ARDS：(1)确认临床损害1周内出现新的呼吸系统症状；(2)X线或CT检查示双肺致密影，且排除胸腔积液、肺叶/肺塌陷或结节等；(3)呼吸衰竭无法完全用心力衰竭或体液超负荷解释，而对于不存在ARDS危险因素的患者则需排除静水压相关性肺水肿；(4)存在中重度氧合功能下降。

1.3方法两组患者入院后均进行对症处理，严格控制血糖及感染，必要时给予激素治疗，常规行心电监护、血气分析等检查，并积极处理创伤，必要时行手术治疗。对照组患者采取常规液体管理，即根据患者血压、中心静脉压(CVP)及血氧饱和度等调整补液速度、补液类型等；研究组患者根据德国PULSION第一代容量监测仪——PICCO监测仪监测结果进行液体管理，即根据PICCO与液体复苏相关的指标调整补液速度、补液类型等，必要时行脱水治疗。

1.4观察指标(1)治疗后心肺血流动力学指标，包括全心舒张末期容量指数(GEDVI)、胸腔内血容量指数(ITBVI)、血管外肺水指数(EVLWI)、全身血管阻力指数(SVRI)、心排血指数(CI)、肺血管阻力指数(PVRI)；(2)液体复苏相关指标，包括液体复苏6 h液体入量及液体复苏24 h液体入量、多巴胺用量、去甲肾上腺素用量、平均动脉压(MAP)、CVP、氧合指数、血清乳酸水平等；(3)预后相关指标，包括机械通气时间、入住ICU时间、液体复苏6 h及24 h达标情况、液体复苏28 d死亡情况及SOFA评分[4]。

2结果

2.1治疗后心肺血流动力学指标研究组患者治疗后GEDVI、ITBVI、SVRI、CI高于对照组，EVLWI、PVRI低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.2液体复苏相关指标两组患者液体复苏6 h液体入量比较，差异无统计学意义(P>0.05)；研究组患者液体复苏24 h液体入量大于对照组，多巴胺用量、去甲肾上腺素用量少于对照组，MAP、CVP、氧合指数高于对照组，血清乳酸水平低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05，见表3)。

2.3预后相关指标研究组患者机械通气时间和入住ICU时间短于对照组，液体复苏6 h及24 h达标率高于对照组，液体复苏28 d病死率及SOFA评分低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05，见表4)。

表1　两组患者一般资料比较

注：APACHEⅡ=急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ，SOFA=序贯器官衰竭评估;a为χ2值

表2　两组患者治疗后心肺血流动力学指标比较

注：GEDVI=全心舒张末期容量指数，ITBVI=胸腔内血容量指数，EVLWI=血管外肺水指数，SVRI=全身血管阻力指数，CI=心排血指数，PVRI=肺血管阻力指数

表3　两组患者液体复苏相关指标比较±s)

注：MAP=平均动脉压，CVP=中心静脉压

注：ICU=重症监护科;a为χ2值

3讨论

感染性休克并ARDS患者病死率高，于发病6 h内完成液体复苏并通过有效干预措施保证循环血容量对于改善患者预后具有重要意义，但液体复苏过程中补液不足或补液过量均可能增加感染性休克并ARDS患者病死率[5-7]。因此，积极探索感染性休克并ARDS患者的有效液体复苏方法具有重要临床意义，本研究探讨了PICCO监测技术在感染性休克并ARDS患者液体管理中的应用价值。

ARDS患者肺部血管渗透性较高，早期目标导向治疗(early goal-directed therapy，EGDT)应用难度较大，治疗效果有限。既往研究表明，PICCO监测技术操作简单、创伤小、可重复性强且不会受到患者呼吸、心肌顺应性影响，可实时监测患者血流动力学变化及血容量变化，有利于更好地指导患者临床治疗方案的制定及改善患者预后，弥补了CVP监测在液体管理中存在的不足[8-10]。本研究结果显示，研究组患者液体复苏24 h液体入量大于对照组，多巴胺用量、去甲肾上腺素用量少于对照组，MAP、CVP、氧合指数高于对照组，血清乳酸水平低于对照组，提示在PICCO监测技术指导下进行液体复苏有利于感染性休克并ARDS患者早期完成EGDT、及时恢复有效血容量、改善机体氧合状态并减少血管活性药物使用量，分析其原因为PICCO监测技术能够实现对患者血压、CI等进行动态连续监测，从而有利于临床医生更加快速准确地评估患者心功能及外周血管情况，尽早完成EGDT。

既往液体管理常以CVP监测结果为依据，因其易受较多因素的影响而无法准确有效地反映心脏前负荷及心功能变化。本研究结果显示，研究组患者治疗后GEDVI、ITBVI、SVRI、CI、液体复苏6 h及24 h达标率高于对照组，EVLWI、PVRI、液体复苏28 d病死率及SOFA评分低于对照组，机械通气时间和入住ICU时间短于对照组，提示PICCO监测技术在感染性休克并ARDS患者液体管理中的应用效果良好，可有效改善患者心肺血流动力学指标及预后，保证机体正常供氧。

综上所述，PICCO监测技术在感染性休克并ARDS患者液体管理中的应用效果良好，有利于及时恢复有效血容量、改善机体氧合状态并减少血管活性药物的使用，还可有效改善患者心肺血流动力学指标及预后，值得临床推广应用。但本研究存在一定局限性，如样本量较小、观察时间较短、存在一定选择性偏倚等，需在今后的研究中进一步完善。

参考文献

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(本文编辑：鹿飞飞)

基金项目：广西壮族自治区卫生厅自筹经费科研项目(z2011202)

【中图分类号】R 441.9R 563.8

【文献标识码】B

doi:10.3969/j.issn.1008-5971.2016.05.027

(收稿日期：2015-12-10；修回日期：2016-04-13)