袁晓宇，袁菊萍，王 艳，黄中伟

·急诊急救·

D-二聚体、急诊脓毒症病死率评分及急性生理学与慢性健康状况评价系统Ⅱ评分对急诊脓毒症患者预后的预测价值

袁晓宇，袁菊萍，王 艳，黄中伟

226001江苏省南通市，南通大学附属医院急诊内科(袁晓宇，王艳，黄中伟)，肿瘤放疗科(袁菊萍)

【摘要】目的探讨D-二聚体、急诊脓毒症病死率(MEDS)评分和急性生理学与慢性健康状况评价系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分对急诊脓毒症患者预后的预测价值。方法选择2013年1月—2015年6月江苏省南通大学附属医院急诊内科收治的急诊脓毒症患者140例，记录其一般情况并检测入院时白细胞计数、血红蛋白、清蛋白、C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、D-二聚体，并分别记录入院24 h MEDS评分、APACHEⅡ评分。根据28 d转归将所有患者分为存活组和死亡组，比较两组患者上述指标的差异；采用多因素logistic回归分析筛选急诊脓毒症患者死亡的危险因素；绘制受试者工作特征(ROC)曲线分析D-二聚体、MEDS评分及APACHEⅡ评分对急诊脓毒症患者预后的预测价值。结果存活组80例，死亡组60例。两组患者性别、年龄、感染部位、体温、白细胞计数、血红蛋白、清蛋白比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；死亡组患者CRP、PCT、D-二聚体、MEDS评分及APACHEⅡ评分高于对照组(P<0.05)。多因素logistic回归分析结果显示，D-二聚体〔OR=1.056,95%CI(1.014，1.257)〕、MEDS评分〔OR=1.102,95%CI(1.017，1.365)〕及APACHEⅡ评分〔OR=1.186,95%CI(1.057，1.698)〕是急诊脓毒症患者死亡的独立危险因素。ROC曲线显示，APACHEⅡ评分预测急诊脓毒症患者预后的曲线下面积(AUC)为0.854，MEDS评分为0.820，D-二聚体为0.610，MEDS评分及APACHEⅡ评分预测急诊脓毒症患者预后的AUC大于D-二聚体(P<0.05)；而MEDS评分与APACHEⅡ评分预测急诊脓毒症患者预后的AUC比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论D-二聚体、MEDS评分及APACHEⅡ评分是急诊脓毒症患者死亡的独立危险因素，MEDS评分与APACHEⅡ评分均对急诊脓毒症患者预后具有较高的预测价值。

【关键词】脓毒症；预后；D-二聚体；MEDS评分；APACHEⅡ评分

袁晓宇，袁菊萍，王艳，等.D-二聚体、急诊脓毒症病死率评分及急性生理学与慢性健康状况评价系统Ⅱ评分对急诊脓毒症患者预后的预测价值[J].实用心脑肺血管病杂志，2016，24(5)：96-99.[www.syxnf.net]

Yuan XY，Yuan JP，Wang Y，et al.Predictive value of D-dimer，MEDS score and APACHEⅡ score on the prognosis of emergency patients with sepsis[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(5)：96-99.

急诊脓毒症是由感染引起的全身系统性有害宿主反应，严重脓毒症和脓毒症性休克严重威胁人们的生命安全和身体健康。据统计，全球每年新发脓毒症患者数量约有数百万，且患者病死率>25%。虽然近年来医疗技术水平不断提高，但脓毒症发病率及病死率仍呈上升趋势[1-3]。降钙素原(PCT)、白介素6(IL-6)、肿瘤坏死因子(TNF)等是常见的诊断脓毒症的标志物，但其特异性有限，因此寻找有效的脓毒症早期诊断指标对减少急诊脓毒症患者死亡具有重要的临床意义[4]。本研究旨在探讨D-二聚体、急诊脓毒症病死率(MEDS)评分及急性生理学与慢性健康状况评价系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分对急诊脓毒症患者预后的预测价值，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2013年1月—2015年6月南通大学附属医院急诊内科收治的急诊脓毒症患者140例，其中男75例，女65例；年龄19～72岁，平均年龄(46.8±15.2)岁；感染部位：肺部感染54例，腹腔感染33例，泌尿系统感染28例，血流感染17例，皮肤创面感染8例。所有患者符合2001年美国危重病医学会、欧洲重症监护学会、美国胸科医师协会、美国胸科学会及外科感染学会联席会议上共同制定的急诊脓毒症诊断标准[5]。排除标准：(1)年龄≤18岁；(2)肝肾功能不全患者；(3)恶性肿瘤患者；(4)血液系统疾病患者；(5)正在接受糖皮质激素或免疫抑制剂治疗患者；(6)未按照2012拯救急诊脓毒症运动(SCC)指南进行救治、中断治疗或自动出院、不明原因死亡患者；(7)入住ICU未满24 h即死亡患者；(8)妊娠期、哺乳期妇女。

1.2观察指标记录所有患者性别、年龄、感染部位、体温、实验室检查结果〔包括白细胞计数、血红蛋白、清蛋白、C反应蛋白(CRP)、PCT、D-二聚体〕、入院24 h MEDS评分[6]及APACHEⅡ评分[7]。

1.3评分标准MEDS评分标准见表1；APACHEⅡ评分由急性生理学评分、年龄评分、慢性健康状况评分3部分组成，总分为以上3部分评分之和，最高分为71分，总分越高表示病情严重程度越重。

2结果

2.1单因素分析住院28 d后，140例急诊脓毒症患者存活80例(存活组)，死亡60例(死亡组)，两组患者性别、年龄、感染部位、体温、白细胞计数、血红蛋白、清蛋白比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；死亡组患者CRP、PCT、D-二聚体、MEDS评分及APACHEⅡ评分高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表1　MEDS评分标准

注：“-”表示无相关内容

2.2多因素分析以CRP、PCT、D-二聚体、MEDS评分及APACHEⅡ评分为自变量(赋值：实测值)，以急诊脓毒症患者预后(赋值：死亡=0，存活=1)为因变量进行多因素logistic回归分析，结果显示，D-二聚体、MEDS评分及APACHEⅡ评分是急诊脓毒症患者死亡的独立危险因素(P<0.05，见表3)。

表3急诊脓毒症患者预后影响因素的多因素logistic回归分析

Table 3Multivariate logistic regression analysis on influencing factors of prognosis of patients with severe sepsis

变量βSEWaldχ2值P值OR(95%CI)CRP0.0340.0670.1900.6501.041(0.857,1.234)PCT0.3770.3930.8470.3471.455(0.672,3.139)D-二聚体0.0000.0244.6520.0371.056(1.014,1.257)MEDS评分0.3540.0866.7860.0081.186(1.057,1.698)APACHEⅡ评分0.0640.0564.6350.0321.102(1.017,1.365)

2.3D-二聚体、MEDS评分及APACHEⅡ评分对急诊脓毒症患者预后的预测价值ROC曲线显示，D-二聚体预测急诊脓毒症患者预后的AUC为0.610，MEDS评分为0.820，APACHEⅡ评分为0.854，D-二聚体、MEDS评分及APACHEⅡ评分预测急诊脓毒症患者预后的AUC比较，差异有统计学意义(Z=4.679，P<0.05)；其中MEDS评分及APACHEⅡ评分预测急诊脓毒症患者预后的AUC大于D-二聚体，差异有统计学意义(Z值分别为3.256和3.786，P<0.05)；而MEDS评分与APACHEⅡ评分预测急诊脓毒症患者预后的AUC比较，差异无统计学意义(Z=5.243，P<0.05，见图1)。

注：APACHEⅡ=急性生理学与慢性健康状况评价系统Ⅱ，MEDS=急诊脓毒症病死率

图1D-二聚体、MEDS评分及APACHEⅡ评分预测急诊脓毒症患者预后的ROC曲线

Figure 1ROC curve for D-dimer，MEDS score and APACHEⅡ score in predicting the prognosis of patients with severe sepsis

表2　急诊脓毒症患者预后影响因素的单因素分析结果

注：a为χ2值；CRP=C反应蛋白，PCT=降钙素原，MEDS=急诊脓毒症病死率，APACHEⅡ=急性生理学与慢性健康状况评价系统Ⅱ

3讨论

急诊脓毒症是常见的危重症，其发病率和病死率均较高，已引起重症医学专家的关注并受到广大医务工作者的重视[8]。据统计，美国每年新发脓毒症患者数量约为75万，其中死于脓毒症的患者数量约为21.5万，而全球每年有超过1 800万严重脓毒症病例，且以每年1.5%的速度递增；我国每年新发脓毒症患者数量为300万～400万，且死于脓毒症的患者数量超过100万，但仅约有40%的脓毒症患者会到急诊科就诊[9-10]。寻找能预测脓毒症患者预后的指标对于指导急诊科医生准确把握患者病情并进行及时有效的干预具有重要临床价值，而为了更有效地评估急诊脓毒症患者的预后，近年来学者们在不断研究更简便及有效的指标。

D-二聚体是纤溶酶水解交联纤维蛋白后形成的特异性降解产物，是反映体内凝血功能的标志物之一，其水平升高提示体内高凝状态和继发性纤溶亢进[11]。本研究结果显示，死亡组患者D-二聚体高于存活组，提示D-二聚体能预测急诊脓毒症患者预后，与文献报道一致[12-13]。

MEDS评分是由美国学者Shapiro等于2003年提出的，是由与急诊脓毒症患者病死率相关的9个独立危险因素组成的评分系统[14]，每项危险因素评分为2～6分，总分为27分，根据总分可分为极低危险组、低度危险组、中度危险组、高度危险组及极高危险组[6]。研究表明，MEDS评分对全身炎症反应综合征(SIRS)、脓毒症及严重脓毒症患者28 d死亡风险均具有较高的预测价值，且MEDS评分还可预测急诊拟诊感染患者1年病死率[15-16]。

APACHEⅡ评分是目前临床常用的急诊脓毒症患者病情危重程度及预后评估系统之一，现已被广泛用于急诊科，临床实践证实其对急诊脓毒症和其他危重症患者均有较好的评估效果[17]。APACHEⅡ评分主要由急性生理学评分、年龄评分及慢性健康状况评分3部分组成，其总分越高提示病情严重程度越重、预后越差、患者病死率越高[18]，但该评分涉及指标多、内容庞杂、评估用时长，不适合用于需短时间内做出评估结果的急危重症患者。

本研究结果显示，存活组与死亡组患者CRP、PCT、D-二聚体、MEDS评分及APACHEⅡ评分间存在明显差异，而多因素logistic回归分析结果显示，D-二聚体、MEDS评分及APACHEⅡ评分是急诊脓毒症患者死亡的独立危险因素；MEDS评分及APACHEⅡ评分预测急诊脓毒症患者预后的AUC间无差异，但均大于D-二聚体，提示MEDS评分与APACHEⅡ评分对急诊脓毒症患者预后的预测价值相当。

综上所述，D-二聚体、MEDS评分及APACHEⅡ评分是急诊脓毒症患者死亡的独立危险因素，MEDS评分与APACHEⅡ评分均对急诊脓毒症患者预后具有较高的预测价值。但本研究样本量较小，且为单中心研究，需在今后的研究中通过扩大样本量或采用多中心联合研究以进一步验证MEDS评分及APACHEⅡ评分对急诊脓毒症患者预后的预测价值。

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(本文编辑：鹿飞飞)

Predictive Value of D-dimer，MEDS Score and APACHEⅡ Score on the Prognosis of Emergency Patients With Sepsis

YUANXiao-yu，YUANJu-ping，WANGYan，etal.

DepartmentofEmergency，theAffiliatedHospitalofNantongUniversity，Nantong226001，China

【Abstract】ObjectiveTo explore the predictive value of D-dimer，MEDS score and APACHEⅡ score on the prognosis of emergency patients with sepsis.MethodsFrom January 2013 to June 2015，a total of 140 emergency patients with sepsis were selected in the Department of Emergency，the Affiliated Hospital of Nantong University，the general information was collected，white blood cell count，hemoglobin，albumin， CRP，PCT and D-dimer were detected at admission，MEDS score and APACHEⅡ score after 24 hours of admission were recorded.All of the patients were divided into survival group(n=80)and death group(n=60)according the prognosis after 28 days of admission，above index was compared between the two groups；multivariate logistic regression analysis was used to analyze the risk factors of death of emergency patients with sepsis，ROC curve was used to analyze the predictive value of D-dimer，MEDS score and APACHEⅡ score on the prognosis of emergency patients with sepsis.ResultsNo statistically significant differences of gender，age，infection sites，body temperature，white blood cell count，hemoglobin or albumin was found between the two groups(P>0.05)；CRP，PCT，D-dimer，MEDS score and APACHEⅡ score of death group were statistically significantly higher than those of control group(P<0.05).Multivariate logistic regression analysis showed that，D-dimer〔OR=1.056,95%CI(1.014，1.257)〕，MEDS score〔OR=1.102,95%CI(1.017，1.365)〕 and APACHEⅡ score〔OR=1.186,95%CI(1.057，1.698)〕 were independent risk factors of death of emergency patients with sepsis(P<0.05).ROC curve showed that，the AUC of APACHEⅡ score in predicting the prognosis of emergency patients with sepsis was 0.854，that of score was 0.820，that of D-dimer was 0.610，the AUC of MEDS score and APACHEⅡ score in predicting the prognosis of emergency patients with sepsis was statistically significantly higher than that of D-dimer，respectively(P<0.05)，while no statistically significant differences of AUC was found between MEDS score and APACHEⅡ score(P>0.05).ConclusionD-dimer，MEDS score and APACHEⅡ score are independent risk factors of death of emergency patients with sepsis，both MEDS score and APACHEⅡ score have relatively high predictive value in predicting the prognosis of emergency patients with sepsis.

【Key words】Sepsis；Prognosis；D-dimer；MEDS score；APACHEⅡ score

基金项目：转化医学基地科研项目(TDFzh2014029)：血浆D-二聚体监测对肺血栓抗凝疗程的指导意义

通信作者：黄中伟，226001江苏省南通市，南通大学附属医院急诊内科；E-mail：hzw889@163.com

【中图分类号】R 631

【文献标识码】A

doi:10.3969/j.issn.1008-5971.2016.05.026

(收稿日期：2016-01-10；修回日期：2016-04-15)

【编者按】全身炎症反应综合征(SIRS)、脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克及多器官功能障碍综合征(MODS)是一个连续发展的过程，严重威胁患者生命安全。感染性休克是指由微生物及其毒素等引起的脓毒症综合征并伴有休克，可导致组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱及功能障碍，甚至引发多器官功能衰竭。急性呼吸窘迫综合征是由肺内原因和/或肺外原因引起的以顽固性低氧血症为特征的临床综合征，病死率较高。脓毒症、感染性休克及急性呼吸窘迫综合征均为急诊科常见急危重症，在本期“急诊急救”栏目中，袁晓宇等探讨了D-二聚体、急诊脓毒症病死率评分及急性生理学与慢性健康状况评价系统Ⅱ评分对急诊脓毒症患者预后的预测价值，夏炳杰等探讨了脉搏指示连续心排血量(PICCO)监测技术在感染性休克并急性呼吸窘迫综合征患者液体管理中的应用效果，对急诊急救工作均具有一定参考借鉴价值，敬请关注！