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不典型肝转移瘤误诊原因分析

2016-06-19王守玉赵新佳叶永青

当代医学 2016年16期
关键词:病史胃肠道典型

聂 青 王守玉 王 雷 赵新佳 叶永青 高 翔

不典型肝转移瘤误诊原因分析

聂 青 王守玉 王 雷 赵新佳 叶永青 高 翔

肝转移瘤;间质瘤;误诊

典型肝转移瘤CT表现:多发类圆形低密度影,增强呈“牛眼征”表现[1],结合临床病史,多数都能明确诊断。但不典型肝转移瘤在临床上可能会漏诊或误诊,现将1例不典型肝转移瘤患者的情况报道如下。

1 一般资料

1.1 患者,男,62岁,乙肝病史,上腹部不适3年,休息后减轻,偶尔恶心、呕吐,经常腹胀,隐痛,近日症状加重,5年前曾患小肠间质瘤而实行外科切除术,AFP(+)。

1.2 B超 左上中腹见实性软组织块影,边界清,内及周边见血流信号。 提示:肝左叶实性肿块,肝癌可能,建议进一步检查。

1.3 CT 平扫,肝左叶见2个类圆形低密度肿块影,大小分别为:9.8 cm×8.2 cm×12 cm、10.3 cm×7.5 cm×11 cm,密度欠均匀,边界尚清晰(见图1),动脉期,病灶内见斑片状及条状强化(见图2),静脉期,不均匀强化,内见条片状低密度坏死灶(见图3),延迟扫描,病灶密度仍低于正常肝组织(见图4)。CT诊断:肝癌可能,间质瘤肝转移暂不排除。

1.4 手术所见 打开腹腔,肝左叶见2个肿块,暗红色,质硬,与周围无粘连,切开呈烂鱼状,免疫组化,CD34(-),CD117(2+),SMA(-)S-100(-)。病理结果:肝脏转移性胃肠道间质瘤。

图1 平扫,肝左叶见2个巨大软组织肿块

图2 增强,动脉期,两肿块片条状强化

图3 静脉期,两肿块不均匀强化

图4 延迟期,肿块密度仍低于正常肝实质

2 讨论

2.1 间质瘤相关资料 20世纪90年代,Mazur和Clark首先提出了胃肠道间质瘤(GIST)概念,以区分一组既不是平滑肌来源,也不是神经源的消化道肿瘤[2],该病原发于胃肠道间质的Cajal细胞,该间质细胞穿插在平滑肌组织内,包绕奥尔巴赫神经丛形成网络,主要功能是调节胃肠道运动[3],间质瘤的生物学特性颇为复杂,是一类具有多项分化潜能的肿瘤,一般认为,肿瘤直径<3 cm,密度均匀,边界清楚,表面没有溃烂、出血的肿瘤,属于低度侵袭危险性肿瘤;肿瘤直径>3 cm,密度不均匀,边界不清楚,表面有溃烂、出血的肿瘤,属于中高度侵袭危险性肿瘤。间质瘤的诊断主要依靠病理学检查及免疫组化确诊[4],CD117是C-kit的基因产物,在GIST中阳性率可达90%以上,CD117阳性表达对胃肠道外间质瘤(EGIST)的诊断具有重要价值[5],CD34在GIST中阳性率可达80%以上,CD34阳性,SMA、S-100等分子标志物是该病的辅助诊断标准[6]。GIST血供丰富、质脆、部分肿瘤合并瘤内坏死、出血、而呈囊实性、活检可致肿瘤出血、破溃及播散种植等严重后果[7],故不支持术前常规穿刺活检,由于间质瘤对放化疗均不敏感,因此,临床一旦拟诊为间质瘤或间质瘤肝转移,治疗主要靠手术切除,且大多数间质瘤能完整切除。

2.2 误诊原因分析 首先,接诊此类患者较少,不出现肝转移瘤典型征象就忽落转移瘤诊断,加之病人有乙肝病史,AFP(+),诊断思路较狭窄,误诊为肝癌,另文献报道[8],血清中甲胎蛋白异质体L3(AFP-L3)的表达要早于AFP,其浓度水平与AFP无关,对原发性肝癌诊断明显优于AFP,今后要加强学习;其次,本例肝转移瘤与原发性肝癌CT增强征象有相似之处,如动脉期强化,延迟期仍低于正常肝组织等;再次,没有详细追问病史,患者年龄大,只知道做过手术,什么病手术,病人及家属均不清楚,后追问到原手术医院才知道5年前曾患小肠间质瘤而实行外科切除术。综上所述,临床医生一定要详细追问病史,详细体格检查,细心读片,密切结合临床,尽量减少误诊发生。

[1] 刘斌,郑穗生,张俊祥,等.MRI诊断与临床[M].合肥:安徽科学技术出版社,2015:170-171.

[2] 王玉丹,王振巍,李彦豪.原发性肝间质瘤并多发性转移[J].放射学实践,2009,12(24):1396-1398.

[3] 唐俊军,黄宗良,王国良,等,多层螺旋CT成像技术在胃肠道间质瘤诊断中的应用价值[J].外科研究与新技术,2015,4(2):95-98.

[4] 赵润珍,田林,陈永宏,等.CD34、CD117、平滑肌肌动蛋白、S-100蛋白在胃肠道间质瘤中的表达及意义[J].中国基层医药,2015,22(10):1499-1501.

[5] 罗志程,邓新源,梁菊香.胃肠道外间质瘤的X线计算机体层摄影(CT)和磁共振成像(MRI)诊断分析[J].当代医学,2014,20(14):67-68.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.16.045

安徽 236300 安徽省阜南县人民医院CTMRI室 (聂青 王守玉 赵新佳 叶永青 高翔) 阜阳市人民医院中西医结合科(王雷)

王守玉 E-mail:WSY 8665@163.com

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