邓志刚

肌蒂骨瓣移植对髋关节后脱位合并股骨头陈旧性骨折的效果

邓志刚

目的 探讨髋关节后脱位合并股骨头陈旧性骨折采用股方肌肌蒂骨瓣移植术的治疗效果。方法 选择诊断为髋关节后脱位合并股骨头陈旧性骨折的患者作为本次研究对象。对比患者手术前及手术后Thompson-Epstein髋关节功能评价、Harris生活质量评分及术后3个月患者的并发症发生情况。结果 （1）患者手术前Thompson-Epstein髋关节功能评价：可29例，差71例。手术后Thompson-Epstein髋关节功能评价：优42例，良28例，可23例，差7例，患者手术前及手术后Thompson-Epstein髋关节功能评价，差异有统计学意义（P＜0.05）。（2）患者手术前及手术后Harris生活质量评分分别为（26.5±3.6）分、（74.2±18.1）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。（3）患者在接受手术后有1例患者出现坐骨神经损伤，未发生创伤性髋关节炎和股骨头坏死。结论 股方肌肌蒂骨瓣移植术对治疗髋关节后脱位合并股骨头陈旧性骨折疗效肯定，能明显改善患者生活质量，大幅提高髋关节的功能活动。

髋关节后脱位；股骨头陈旧性骨折；股方肌肌蒂骨瓣移植术；效果

随着交通事故的增加，导致创伤性髋关节后脱位的发生比例逐年增高。有学者发现在早期髋关节复位后，有部分患者股骨头骨折出现漏诊而没有及时治疗，最终形成陈旧性骨折[1]。此类患者容易对手术医师失去信心，而且患者的治疗难度会增加。本研究采用股方肌肌蒂骨瓣移植术治疗髋关节后脱位合并股骨头陈旧性骨折的患者，观察其治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年1月～2014年2月江麓医院诊断为髋关节后脱位合并股骨头陈旧性骨折的患者100例作为本次研究对象，其中男68例，女32例，平均年龄（48.6±16.2）岁，受伤原因车祸、高处坠落、砸伤。所有患者伤后行髋关节手法复位或牵引复位，由于未发现股骨头骨折，导致发生股骨头陈旧性骨折。患者在发现股骨头陈旧性骨折后立即来我院就诊并进行手术，本次手术时间距离前次复位时间6～28周。其中按Pipkin分型为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型。

1.2 入选标准 （1）年龄18～60周岁。（2）有明确的外伤史，入院后通过影像学检查确认。（3）自愿参加试验,签订知情同意书。

1.3 排除标准[2]（1）纳入研究时心、脑、肝、肾等重要脏器功能不全者。（2）恶性心律失常者。（3）患有恶性肿瘤或精神病患者。

1.4 手术方法 全身麻醉，髋关节后外侧入路，逐层切开，钝性分离臀大肌前部分纤维，向后牵开臀大肌及坐骨神经，游离股方肌肌腹，保护股方肌上下动脉。大转子股方肌附着部位分离骨瓣并备用。再切断上孖肌、闭孔内肌、下孖肌，脱位髋关节，显露股骨头，清除游离骨块、坏死骨质，修整残端。将股骨头骨折块解剖复位，视骨折类型用可吸收螺钉固定。髋关节复位后，在股骨颈后方凿出比股方肌骨瓣稍小的骨槽，刮除松质骨，将骨瓣移植于骨槽内，一端插入股骨头内，冲洗手术野，留置引流管，逐层缝合。根据恢复情况进行功能锻炼。

1.5 评价方法 对比患者手术前及手术后Thompson-Epstein髋关节功能评价、Harris生活质量评分及术后3个月患者的并发症发生情况。

1.5.1 Thompson-Epstein髋关节功能评价 参考文献标准[3]，髋关节功能评分分为优、良、可、差。优：无疼痛。髋关节活动正常，X线提示骨折愈合，无骨赘。良：偶痛，X线提示股骨头及髋臼恢复正常同心圆关系，轻微关节囊钙化，负重疼痛加重。可：疼痛可以承受，X线提示股骨头及髋臼基本同心圆关系，中度软组织钙化，有股骨头斑点改变。差：需要使用药物进行止痛，跛行，X线提示股骨头及髋臼不配，软组织钙化明显，严重髋臼骨赘形成。

1.5.2 Harris生活质量评分 参考文献标准，Harris评分项目有髋关节疼痛、日常活动、活动能力、步态4项构成，总分100分，分值越高，恢复越好。

1.6 统计学方法 将资料录入Econometrics Views 6.0统计软件，计量资料用“s”表示，使用Student’s t检验;两样本率的比较用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者手术前及手术后Thompson-Epstein髋关节功能评价 患者手术前及手术后Thompson-Epstein髋关节功能评价，差异有统计学意义（χ2=6.28，P＜0.05）。见表1。

表1 患者手术前及手术后Thompson-Epstein髋关节功能评价（n）

2.2 患者手术前及手术后Harris生活质量评分比较 患者手术前及手术后Harris生活质量评分分别为（26.5±3.6）分、（74.2±18.1）分，差异有统计学意义（t=6.61，P＜0.05）。

2.3 术后3个月患者的并发症发生情况 患者在接受手术后有1例患者出现坐骨神经损伤，未发生创伤性髋关节炎和股骨头坏死。

3 讨论

髋关节后脱位合并股骨头陈旧性骨折发生后，由于骨折端血运破坏时间较长、骨折块硬化，因此若采用骨折块清除或切开复位难以取得较好的疗效，会造成股骨头坏死，影响髋关节的活动。

3.1 手术原理 1962年国外学者首次将股方肌肌蒂骨瓣移植应用于临床。其认为股骨头与股骨颈有共同的血管，因此为股方肌肌蒂骨瓣移植术提供了充足的理论依据[4-5]。本研究采用髋关节后侧入路，后侧入路的优点是不仅能增加股骨头血运，还能保证在后入路中完成所有手术操作。

3.2 手术作用机制

3.2.1 植骨 不仅有支撑头颈关系的作用，又是沟通骨折端两侧成骨活动的桥梁[6]。

3.2.2 供血 股方肌的附着血运丰富，因此保证了骨折的修复。股方肌肌止丰富，可改善头部及断端血运。

3.3 手术的优点 手术简单，肌肉无张力，对肌肉损伤小，对股骨头颈的支持带动脉无破坏，对局部解剖影响小，术后关节粘连发生率低[7]。手术补救容易，如需二期手术操作简单。

3.4 不同损伤类型的手术选择 （1）Ⅰ型：对于细小、不能固定的陈旧性骨折块可予切除，可采用骨折复位处理大的骨折块。（2）Ⅱ型：尽量将骨折块解剖复位，肌蒂骨瓣植入时，骨槽应深一些，避免影响关节活动。（3）Ⅲ型：尽量将股骨头及股骨颈解剖复位，骨瓣应加深加长，保证头颈部血液有充分的保证。（4）Ⅳ型：保证髋臼及股骨头匹配，使用髋臼重建钢板固定，以增加股骨头的稳定。

3.5 并发症分析

3.5.1 创伤性关节炎 一般关节软骨脱落造成髋关节骨质缺损，导致摩擦系数增大，加重髋关节又是承受人体40%以上的骨性组织，易导致创伤性关节炎的发生。

3.5.2 股骨头缺血性坏死 一般认为与复位时间及损伤程度有关。国外学者报道股骨头缺血性坏死的发生率为2%～5%[8]。

3.5.3 坐骨神经损伤 一般是因股骨头的压迫、术中过度牵拉导致，但大多数患者能恢复满意。

综上所述，股方肌肌蒂骨瓣移植术对治疗髋关节后脱位合并股骨头陈旧性骨折疗效肯定，能明显改善患者生活质量，大幅提高髋关节的功能活动。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.16.044

湖南 411100 江麓医院骨外科（邓志刚）