古丽·阿布都哈得尔

超声弹性应变率与常规超声对甲状腺结节的鉴别诊断价值

古丽·阿布都哈得尔

目的 研究超声弹性应变率与常规超声对甲状腺结节的鉴别诊断价值。方法 纳入研究共126例择期手术甲状腺结节患者，共有146个结节。行术前常规超声及超声弹性成像扫描。根据常规超声结果及Stacul半定量评分法判断结节良恶性。根据超声弹性成像结果构建ROC曲线，确定诊断最佳临界点。以术后病理结果作为标准，比较超声弹性应变率、常规超声及联合诊断在甲状腺结节鉴别诊断价值。结果 超声弹性应变率ROC曲线下面积(AUC)为0.827，最佳诊断界值为2.53；弹性应变率诊断灵敏度、特异度及诊断准确率分别为78.38%、72.48%及73.97%；常规超声诊断灵敏度、特异度及诊断准确率分别为75.68%、74.31%及74.68%；联合诊断灵敏度、特异度及诊断准确率分别为86.49%、88.07%及87.67%；超声弹性应变率与常规超声在灵敏度及特异度上差异无统计学意义；联合诊断特异度及诊断准确率明显高于超声弹性应变率及常规超声(P＜0.05)。结论 超声弹性应变率在鉴别诊断甲状腺结节具有中等价值。超声弹性应变率与常规超声联合诊断可提高甲状腺结节特异度及诊断准确率。

超声弹性成像；常规超声；甲状腺结节；鉴别诊断

甲状腺结节属于临床头颈外科常见疾病，其发病率在4%～7%左右，且以女性多见[1]。甲状腺结节的良恶性鉴别对治疗及术式选择具有重要意义。超声在诊断甲状腺疾病上具有甲状腺结节检出率高、无创性的特点，且可发现直径不到2 mm的小结节，因此在发现甲状腺结节上具有一定的优势，成为甲状腺疾病诊断主要的检查方法[2]。但由于甲状腺良恶性结节在超声图像上具有一定的交叉性，因此常规超声在结节良恶性鉴别上敏感度较低，不足以满足结节诊断的要求。超声弹性成像技术具有根据组织不同弹性系数及弹性应变率鉴别组织性质的优点[3]，但应用在甲状腺结节良恶性鉴别上尚缺少足够的研究结论。因此本研究通过对比常规超声与超声弹性应变率在甲状腺结节性质鉴别诊断价值上的区别，为超声鉴别诊断甲状腺结节良恶性提供思路。现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入本次研究病例来源于新疆维吾尔自治区人民医院2010年8月～2014年8月收治甲状腺结节患者。纳入研究患者符合如下条件：(1)无合并弥漫性甲状腺疾病或可改变甲状腺正常组织硬度疾病；(2)接受结节手术切除且术后病理检验者；(3)术前对结节均完成常规超声及超声弹性成像检查。共计患者126例，结节146个。根据术后病理结果显示，146个结节中，良性结节109个，恶性结节37个。

1.2 研究方法 甲状腺结节超声检查方法如下：取仰卧位暴露颈部，超声检查仪器为G4 xMATRIX iU22飞利浦彩色超声诊断仪。检查时先行常规超声扫描，观察甲状腺结节形态、纵横比、结节边界、结节声晕、结节内部回声及结节钙化类型共6项内容，并根据观察结果进行结节评分。常规超声检查完毕后采用超声弹性成像检查。检查时将探头置于结节所在区域并左右小幅度震动，观察显示器压放指数介于3～4之间，同时弹性图像可清楚显示各组织硬度。对弹性图像通过区分结节所在病灶区及周围正常组织参照区，计算弹性应变率。以上操作及评分均由2名经验丰富医师独立完成，对结节性质判定存在争议者由主任医师审议确定。

1.3 判定标准

1.3.1 常规超声良恶性结节判定标准[4]根据结节形态、结节纵横比、结节边界、结节声晕、内部回声及钙化类型进行评分，评分标准采用Stacul半定量评分法。形态规则为0分，不规则2分，介于两者之间为1分；结节边界清晰者0分，不清晰者为2分，介于两者之间为1分；纵横比(A/T)比值小于1者为0分，≥1者为1分；周边有声晕者为0分，无声晕为1分；内部为囊性为主回声为0分，低回声为2分，其余回声为1分；结节内无钙化者为0分，粗钙化为1分，微钙化为2分。根据以上各项评分结果计算总分，总分＜4分，结节判定为良性，≥4分，结节判定为恶性。

1.3.2 超声弹性应变率良恶性结节判定标准 构建受试者工作特征曲线(ROC)，并选取最高临界值(敏感度+特异度-1)作为临床诊断界值。当结节弹性应变率≥界值时，判定为恶性结节，＜界值判定为良性结节；

1.3.3 联合诊断判定标准 联合常规超声及超声弹性应变率判断结果对结节性质进行判断。当两种超声均判定为恶性时，联合诊断结果判定为恶性；当≥1种超声结果为良性时，联合诊断结果判定为良性。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0进行统计学分析，采用ROC曲线分析超声弹性应变率数据并构建ROC曲线，计算曲线下面积(AUC)及最佳诊断界值；计量资料采用“s”表示,应用t检验.对诊断方法诊断价值差异分析采用χ2检验。当P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声弹性应变率ROC曲线 结果显示，甲状腺良性结节超声弹性应变率为(1.87±1.28),而甲状腺恶性结节的超声弹性应变率为(4.69±2.47)，统计分析显示，恶性结节超声弹性应变率高于良性结节(P＜0.05)；根据结节超声弹性应变率敏感性(真阳性率)为纵坐标，以1-特异度(假阳性率)为横坐标建立超声弹性应变率诊断ROC曲线。结果显示，曲线下面积(AUC)为0.827，即超声弹性应变率诊断甲状腺结节具有中等价值，而最佳诊断界值为2.53。见图1。

图1 ROC曲线

2.2 3种诊断方法对甲状腺结节良恶性鉴别诊断 采用超声弹性应变率、常规超声及联合诊断对甲状腺结节良恶性鉴别诊断结果如表1所示。弹性应变率诊断甲状腺良恶性结节灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及诊断准确率分别为78.38%、72.48%、49.15%、90.80%及73.97%；常规超声诊断甲状腺良恶性结节灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及诊断准确率分别为75.68%、74.31%、50.00%、90.00%及74.68%；联合诊断甲状腺良恶性结节灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及诊断准确率分别为86.49%、88.07%、71.11%、95.05%及87.67%；对比三种诊断方法甲状腺结节良恶性鉴别诊断价值，结果显示，3种诊断方法在灵敏度上、阳性预测值及阴性预测值上差异无统计学意义，而联合诊断在特异度及诊断准确率上明显高于其余两种诊断方法(P＜0.05)。见表2。

表1 3种诊断方法对甲状腺结节良恶性鉴别诊断结果（n）

表2 3种诊断方法对甲状腺结节良恶性鉴别诊断价值分析(%)

3 讨论

由于组织性质不同，因此在超声下具有不同弹性系数[5]。基于该原理，超声弹性成像技术逐步应用于甲状腺结节鉴别诊断上。由于结节硬度受结节病理结构影响。甲状腺恶性结节中，肿瘤细胞呈复杂分支状结构排列，且其间质内可有癌细胞死亡钙化形成的砂粒体，加之癌细胞浸润周围组织，因此甲状腺恶性结节硬度常增高，从而表现出弹性系数较高[6-7]。目前采用超声弹性成像鉴别结节性质主要有评分法与应变率法。由于评分法易受主观因素影响，且当分值低于3分时，难以有效区别良恶性结节[8]。弹性法采用结节与周围组织之间相对硬度比值而避免主观判断影响，因此相较评分法更客观。

在本次研究中对共计146例甲状腺结节进行分析。根据病理结果，其中共有恶性结节37例，良性结节109例。采用超声弹性成像应变率法，检测全部患者甲状腺结节应变率，并对照病理结果构建ROC曲线。统计分析结果显示，弹性应变率ROC曲线AUC面积为0.827，介于0.7～0.9之间，因此在诊断良恶性结节上具有中等诊断价值。根据曲线图像选择使灵敏度及特异度之和最大点，即该ROC曲线最佳临界点值为2.53，并采用该诊断界值对146例甲状腺结节进行鉴别诊断，所得诊断结果灵敏度为78.38%，特异度为72.48%，诊断准确率为73.97%；对比常规超声诊断结果，灵敏度为75.68%，特异度为74.31%，诊断准确率为74.68%，两种诊断方法在灵敏度、特异度及诊断准确率差异上差异无统计学意义；而联合两种诊断方法，其灵敏度为86.49%，特异度为88.07%，诊断准确率为87.67%。联合诊断灵敏度高于其他两种诊断方法，但差异无统计学意义，而在特异度及诊断准确率上则明显高于其余两种诊断方法(P＜0.05)。

尽管本次研究中采用弹性应变率法未表现出相较常规超声明显的诊断优势，但在联合两种诊断方法上则提高了对良性结节的识别及整体诊断准确率，降低了误诊的可能性。本研究分析认为，由于弹性应变率法原理基于组织硬度及弹性系数，而恶性结节可因病理类型不同而具有不同排列结构[9]，且由于间质成分及砂砾体在不同癌细胞中可表现出明显的不同[10]，因此对于排列结构较为松散如髓样癌细胞、间质中含有淀粉样物质、胶质或间质内砂砾体较少者，均可能导致恶性结节组织硬度低[11]，从而表现出低弹性系数及假阴性结果。而当甲状腺结节患者合并有其他甲状腺疾病时，结节周围组织硬度改变，影响相对硬度[12]。因此本文总结经验认为，在采用弹性应变率鉴别良恶性结节时，需先明确患者是否合并有影响甲状腺组织硬度疾病，同时在参照组织选取时，应尽量选取与结节深度、大小相近、质地均匀的正常甲状腺组织[13]，以降低应变率法干扰因素。此外，重视联合诊断方法的使用，避免单一方法可能导致的误诊或漏诊结果。

综上所述，超声弹性应变率法在鉴别甲状腺良恶性结节上具有中等诊断价值，其灵敏度、特异度及诊断准确率与常规超声相差较小，而联合诊断则可明显提高诊断特异度及诊断准确率。

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Objective To compare the dfferential diagnosis evaluation between ultrasonic elastography and conventional ultrasound for thyroid nodule. Methods 126 patients with thyroid nodules were selected into the research, who were arranged for surgery and there were total of 146 nodes. Conventional ultrasound and ultrasonic elastography were applied for all the patients before surgery. Results of conventional ultrasound and Stacul semi-quantitative score were used on judgement of benign or malignant of thyroid nodules lesion. Results of ultrasonic elastography were used to structuring Receiver Operating Characteristic (ROC) and determining optimal diagnostic critical point. Postoperative pathological results were used as golden standard. Compared the dfferential diagnosis evaluation for thyroid nodule among ultrasonic elastography, conventional ultrasound and combined diagnosis. Results Area under the curve (AUC) of ultrasonic elastic strain rate was 0.827 and the optimal diagnostic critical point was 2.53; sensitivity, speci fi city and accuracy rate of ultrasonic elastic strain rate respectively were 78.38%, 72.48% and 73.97%; sensitivity, speci fi city and accuracy rate of conventional ultrasound respectively were 75.68%, 74.31% and 74.68%; Sensitivity, speci fi city and accuracy rate of combined diagnosis respectively were 86.49%, 88.07% and 87.67%. There were no differences of sensitivity, speci fi city between ultrasonic elastic strain rate and conventional ultrasound. Combined diagnosis had obviously higher speci fi city and accuracy rate than ultrasonic elastic strain rate and conventional ultrasound (P<0.05). Conclusion Ultrasonic elastic strain rate has medium value on the dfferential diagnosis for thyroid nodule. Diagnosis combined ultrasonic elastic strain rate with conventional ultrasound has the advantage of improving speci fi city and accuracy rate on dfferential diagnosis for thyroid nodule.

Ultrasonic elastography; Conventional ultrasound; Thyroid nodule; Differential diagnosis

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.16.001

新疆 830001 新疆维吾尔自治区人民医院超声科 （古丽·阿布都哈得尔）