阳俊杰,邓安春

(第三军医大学新桥医院耳鼻咽喉科，重庆 400037)



·经验交流·

耳后区不同带蒂皮瓣修复外耳道及耳廓皮肤缺损的临床疗效观察

阳俊杰,邓安春

(第三军医大学新桥医院耳鼻咽喉科，重庆 400037)

[摘要]目的探索耳后区不同带蒂皮瓣修复耳廓及外耳道皮肤缺损的可行性。方法以耳后动脉耳支为蒂皮瓣修复耳廓，以耳后动脉枕支为蒂皮瓣修复外耳道皮肤缺损，总结分析2010年3月至2013年1月手术的32例患者临床资料。结果术后32例皮瓣均存活良好，转移皮瓣及供瓣区伤口均Ⅰ期愈合，随访观察2～5年，修复后外耳道无狭窄，耳廓外形满意，无一例再行Ⅱ期矫正手术，皮瓣颜色与周围肤色一致。结论应用耳后不同带蒂皮瓣修复耳廓及外耳道皮肤缺损操作简单易行，皮瓣易于存活，外形恢复良好。

[关键词]带蒂皮瓣；耳后动脉；外耳；修复外科手术

耳廓及外耳道的常见肿瘤有乳头状瘤、血管瘤、基底细胞癌、黑色素瘤及黑痣等，临床上一般将肿瘤彻底切除，术后较大的缺损易造成耳廓畸形。以耳后动脉为蒂可形成较大的肌皮瓣，由于其血供丰富，抗感染能力强，易于成活，已广泛用于耳廓、外耳道、面部缺损的修复[1-2]。同时由于耳廓在头面部位置特殊，耳廓形态结构较为复杂，影响美观，对患者生理、心理造成较大创伤，因此耳部损伤的修复不仅是要覆盖创面，还要考虑修复后的美观。本文通过观察耳后及乳突区血供解剖特点，分别对耳部不同部位缺损应用不同带蒂皮瓣修复，效果满意，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2010年3月至2013年1月本院耳鼻咽喉科收治应用耳后皮瓣修复耳廓及外耳道皮肤部分缺损32例，其中男18例，女14例，年龄43～86岁，平均57岁。缺损原因：外耳道黑色素瘤11例，外耳道黑素痣4例，耳廓老年疣9例，耳廓黑素痣8例；缺损部位：耳甲腔8例，耳甲艇2例，耳轮7例，外耳道15例；缺损大小1.0 cm×1.0 cm～2.5 cm×3.0 cm。

1.2方法

1.2.1皮瓣的设计术中完整切除肿瘤，根据不同部位缺损选择不同皮瓣。耳廓缺损者，沿耳后动脉耳支走形路线选择取皮区，外耳道皮肤缺损者，于耳后动脉枕支走形路线选样取皮区，其位于体表的投影线为在颧弓上缘水平下约2 cm，过乳突后缘垂线前方约2 cm相交处作一向上后于垂线相交约40°的斜线[3]。然后根据耳廓及外耳道缺损面积和形态设计相应大小和形状的皮瓣。在设计皮瓣时考虑到皮肤弹性纤维收缩后皮瓣变小的情况，取材区面积应适当大于缺损区面积，以减少缝合时的张力。

1.2.2皮瓣的切取与移植

1.2.2.1外耳道皮肤缺损以耳后动脉枕支为蒂，龙胆紫描出耳后动脉枕支的投影线，以投影线为蒂轴中心，旁开0.5 cm切开蒂轴皮肤达浅筋膜表面，向两侧潜行分离出宽约1.0 cm的蒂轴，再于蒂轴两侧作切口深达骨面，制成蒂部，蒂部包括浅深筋膜及骨膜组织。在其远端切取面积稍大于受区的皮瓣，皮瓣包括皮肤、浅深筋膜及骨膜组织。在耳廓根部耳软骨于乳头骨之间沿骨面分离一隧道通向外耳道缺损部，将皮瓣牵引至缺损处，供瓣区用1号丝线直接拉拢缝合，如果张力过大，可以皮下松解后缝合，缺损较大者，采用周围转移皮瓣移植，外耳道受区以碘仿纱条填塞固定1周(图1)。

1.2.2.2耳廓缺损以耳后动脉耳支为蒂，在耳后乳突部切取一与耳颅沟平行的超薄皮瓣，蒂部深入深筋膜下，皮瓣区深止皮下即可，使整个皮瓣呈阶梯状，皮瓣掀起时避免损伤穿支血管，肌皮瓣旋转的支点均在耳廓附着颞骨处，在转移皮瓣至受区如遇软骨及软骨膜完整，则横行切除一条软骨及软骨膜，形成隧道，隧道的宽度要适当大于皮瓣的宽度，将整个耳后肌皮瓣通过耳后皮肤隧道转移到受区，术中注意保持肌蒂的长度，防止牵拉和扭转。在没有张力的情况下逐层对位缝合，供瓣区及移植区用1号丝线直接拉拢缝合，如果张力过大，可以皮下松解后缝合，缺损较大者，采用周围转移皮瓣移植(图2A～D)。

A:肿物切除前;B:耳后切取全厚皮瓣;C:转移皮瓣至耳前;D术后2周。

图1外耳道皮肤缺损的皮瓣修复图

A:肿物切除术前;B:耳后切取超薄皮瓣;C:转移皮瓣至耳前;D：术后2周。

图2耳廓缺损的皮瓣修复图

1.2.3术中注意事项(1)注意保护血管蒂，于血管走形旁开0.5～1.0 cm作切口，皮瓣制备按供血动脉走向切取，术中不宜使用电刀分离皮瓣表面皮肤以免损伤穿支血管，且蒂的长宽之比应小于或等于2∶1为宜；(2)设计肌蒂的长度及皮瓣面积时要大于实际所需，以便减少缝合时张力；(3)注意隧道的宽度，穿越处切勿受压，避免蒂的牵拉、扭转及折叠，影响血供；(4)修复外耳道缺损为全厚皮片且带有皮下组织，为防止外耳道狭窄，故需要适当磨宽外耳道骨壁；(5)在无张力下对位缝合，加压包扎不宜过紧，不可贯穿软骨缝合，术后常规使用抗菌药物及血管扩张药物。

2结果

本组32例皮瓣均存活良好，切口Ⅰ期愈合，有2例皮瓣早期静脉回流欠佳，肿胀明显，2周后逐渐恢复，随访2～5年，修复的耳廓外形满意，外耳道未见狭窄，效果理想。

3讨论

各种原因导致的耳部软组织缺损在临床上较为常见，由于耳结构的特殊性，其损伤常造成比较严重的外观畸形，给患者生理及心理均带来严重影响，因此恢复耳廓及外耳道正常生理解剖状态显得尤为重要，外耳道及耳廓缺损重建有游离皮片、带蒂皮瓣等方法，前者因为组织薄，血运差，抗感染能力弱，成活率不高。耳后皮瓣厚薄相宜，质地柔软，皮下脂肪较少，肤色与面部皮肤相近，供区隐蔽，且血运丰富，属于封闭式循环，目前以耳后动脉为蒂的皮瓣已广泛应用于耳廓、外耳道、眼窝或者面颊部的Ⅰ期重建及修复，取得良好的临床效果[4-5]。耳后动脉起自颈外动脉的后侧，紧贴二腹肌和茎突舌骨肌的上缘发出，发出位置大都低于或平行于乳突尖，外径(1.2±0.2)mm，发出后即在茎突和腮腺之间上行，至乳突尖平面以上走形于耳软骨和乳突间的耳颅沟内，该支动脉的分支有耳支及其枕支，耳支发出后经耳后肌的深面，分布于耳廓的颅面和部分乳突区，并与颞浅动脉的耳廓支吻合，枕支经胸锁乳突肌止端表面，分布于耳廓后部皮肤，同样向前与颞浅动脉的分支吻合，耳后动脉是较恒定的动脉，其主干及枕支是耳后皮瓣的轴心血管，以耳后动脉为蒂的皮瓣，其最大面积可包括耳后毛发区范围和乳突区皮肤[6-7]。耳后皮肤的血供主要来自于颞浅动脉和耳后动脉，耳后动脉和颞浅动脉存在着较多以网状吻合为方式的吻合支[8]。田孝臣[7]对耳后乳突区血管进一步研究后发现，耳后乳突区血管呈明显的层状分布，形成深浅两层的血管网，浅层血管网存在于真皮的深层及真皮与皮下浅筋膜的交接部位，由耳后动脉枕支在乳突区的穿支、耳上动脉耳后支和耳后动脉耳支向乳突区的分支3部分血管吻合而成；深层血管网包含耳后动脉的枕支，存在于浅筋膜的深面，两层血管被脂肪层分割，且在耳廓根部存在丰富的吻合。耳后主要血管区域皮肤及其深层组织血供的解剖学研究，为组织瓣移植修复成功提供了基础。目前根据皮瓣的不同血供模式，可将皮瓣分为皮瓣、筋膜皮瓣、脂肪筋膜皮瓣、肌间隔皮瓣、肌皮瓣几种类型[9]。王斌[10]、陈华山[11]运用以耳后动脉耳支为蒂的肌皮瓣修复外伤性耳廓缺损获得良好效果。以耳后乳突区血管呈层状分布为解剖特点制作的耳后超薄皮瓣瓣区深达真皮的深层及真皮与皮下浅筋膜的交接部位，不带有皮下筋膜及其深部肌肉组织，并没有将耳后动脉及颞浅动脉的主干包含在内，但却包含了上述血管的重要分支形成的浅层血管网，这些分支呈“须状”进入皮瓣，满足皮瓣的血供[7]。有研究报道在一次性的全耳再造中，使用超薄皮瓣覆盖于耳廓软骨支架的表面，一期成功完成耳廓再造，同时由于超薄皮瓣掀起的层次紧贴真皮下，在确保真皮下血管网完整的情况下皮瓣仅厚2～3 mm，接近于全厚皮肤，质地柔软，更有利于耳轮、对耳轮等细微结构的显现，形态更加逼真，更加符合耳廓的审美标准[12-13]，同时作者也注意到，虽然瓣区深达皮下即可，但耳后动脉的耳支走形于耳后肌深面，因此在制作血管蒂时应深达深筋膜下，与瓣区呈阶梯状，本科针对耳廓皮肤部分缺损的17名患者采取以耳后动脉耳支为蒂的超薄皮瓣，瓣区深止皮下，涵盖了乳突区浅层血管网，血供丰富，供区皮瓣紧贴颅耳沟，位置更加隐蔽，运用超薄皮瓣对精细结构显示更加清晰，术后外观恢复更好，取得满意的临床效果。耳后动脉枕支属于耳后动脉的轴心血管，以耳后动脉枕支为蒂的皮瓣属于直接皮肤供血的轴型皮瓣，枕支血管位于乳突区的深层血管网，以枕支为蒂皮瓣区包含皮肤、浅深筋膜及骨膜组织，血供丰富，外耳道病损皮肤由于位置特殊，术中难以缝合，多以碘仿纱条填塞为主，枕支皮瓣为全厚皮片，相对于超薄皮片能减少因压迫所致血运障碍，造成皮瓣缺血坏死。同时全厚皮片的使用术后不易发生挛缩，不易形成瘢痕狭窄，术后不必使用外耳道扩张管[14]。本科使用以耳后动脉枕支为蒂的全厚轴型皮瓣修复外耳道缺损，术后存活率高，外形满意，取得良好效果。有鉴于此，耳后不同带蒂皮瓣在不同缺损部位的使用，不仅恢复术后创面，且美观和隐蔽，值得在临床上推广。

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作者简介：阳俊杰(1986-)，住院医师，本科，主要从事耳科学方向研究。△通讯作者，E-mail：dane1971@gmail.com。

doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.01.038

[中图分类号]R622

[文献标识码]B

[文章编号]1671-8348(2016)01-0108-03

(收稿日期：2015-08-22修回日期：2015-09-18)