王　虎,郝安林，王卫杰

(河南省安阳市肿瘤医院胸五科　455000)



·经验交流·

胸中下段食管鳞状细胞癌标准二野清扫与全二野淋巴结清扫术预后分析

王虎,郝安林，王卫杰

(河南省安阳市肿瘤医院胸五科455000)

[摘要]目的观察比较标准二野淋巴结清扫术及全二野淋巴结清扫术对食管鳞状细胞癌患者预后的影响。方法回顾性分析2008年7月至2011年5月于该院确诊的胸中段、胸下段食管鳞状细胞癌患者365例，全部患者行Ivor-Lew食管切除术及二野淋巴清扫，其中胸中段食管癌患者205例(110例行标准二野淋巴清扫术、95例行全二野淋巴清扫术)，胸下段食管癌患者160例(93例行标准二野淋巴清扫术、87例行全二野淋巴清扫术)。患者术后平均随访48个月，分析采用不同清扫术患者5年生存情况。结果胸中段、胸下段食管癌患者采用全二野淋巴结清扫术组清扫淋巴结数量皆显著多于标准二野淋巴结清扫组(胸中段：P=0.001；胸下段：P=0.006)，全二野淋巴结清扫组患者术后出现明显喉返神经损伤(胸中段食管癌患者12例，胸下段食管癌患者15例，P<0.01)。全二野淋巴结清扫术组较标准二野淋巴结清扫术组可以降低胸中段食管鳞状细胞癌患者死亡风险[P=0.032， HR(95%CI)=1.36(1.216，4.119)]，提高患者5年生存期(P=0.046)，差异均有统计学意义。结论重点清扫喉返神经周围淋巴结的全二野淋巴清扫术较标准二野淋巴结清扫术更能改善食管鳞状细胞癌患者预后，但全二野淋巴清扫术可增加患者术后喉返神经损伤发生率。

[关键词]食管；肿瘤,鳞状细胞；标准二野淋巴结清扫术；全二野淋巴结清扫术；预后

食管癌是食管上皮异常增生形成的恶性病变，是常见的消化系统恶性肿瘤。近年来，世界范围内食管癌发病率持续升高[1]，且该病存在明显的地域特异性，我国太行山区是食管癌的高发区。研究表明，在发展中国家，该病病死率较高，预后差于其他消化道恶性肿瘤[2]。食管癌分为多种类型，包括食管腺癌、小细胞癌、神经内分泌癌及鳞状细胞癌等，我国尤以鳞状细胞癌高发，病死率占全球的 50%以上[3]。目前，食管癌治疗主要以外科手术治疗，辅以化学治疗、放射治疗等辅助手段。多种因素影响食管鳞状细胞癌的发生发展，其中淋巴结转移是影响食管癌患者预后的重要因素之一[4-5]，对食管癌患者进行淋巴结清扫可一定程度上降低患者复发风险。因此，本研究针对食管鳞状细胞癌患者采取的标准二野淋巴结清扫术及全二野淋巴结清扫术，比较术后两组患者的预后情况，为胸段食管鳞癌的手术治疗提供建议。

1资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2008年7月至2011年5月来本院就诊、经胃镜活检病理证实的胸中段及胸下段食管鳞状细胞癌患者365例，其中胸中段食管癌患者185例，胸下段食管癌患者160例，男256例，女109例，年龄45～77岁，平均56.5岁，肿瘤平均长度(4.23±1.10)cm。全部患者行Ivor-Lew食管切除术及二野淋巴清扫，205例胸中段食管癌患者中，110例行标准二野淋巴清扫术(A组)，95例行全二野淋巴清扫术(B组)；160例胸下段食管癌患者中，93例行标准二野淋巴清扫术(A1组)，87例行全二野淋巴清扫术(B1组)。收集患者及临床病理资料，包括患者年龄、性别、肿瘤分期及肿瘤大小。全部患者经检查无合并其他肿瘤，非其他类型食管癌、无颈淋巴结转移及术前未接受过化学治疗、放射治疗等其他辅助治疗。

1.2诊断标准食管癌病理分期按照 UICC(2009)第 7 版食管癌 TNM 分期系统进行分期。淋巴结清扫按照美国抗癌联合会(AJCC) 食管淋巴结分布图清扫。标准二野淋巴结清扫术：清扫胸腔内食管旁淋巴结、中下纵隔淋巴结，腹部清扫胃周淋巴结、肝总动脉及腹腔动脉周围淋巴结、脾动脉干淋巴结及肝十二指肠韧带内淋巴结。全二野淋巴结清扫术：清扫胸腔内食管旁淋巴结、上中下纵膈淋巴结，重点清扫喉返神经周围淋巴结，腹部清扫淋巴结与标准方法一致。

1.3随访对全部患者术后进行随访，随访方式采用电话或信函随访，随访期为34～74个月，平均48个月，其中有4例患者失访， 5例患者死于其他疾病。

2结果

2.1基本情况分析结果由表1可知，4组患者两种清扫方式组间年龄(P=0.365、0.297)、性别(P=0.792、0.518)及TNM病理分期(P=0.533、0.303)差异无统计学意义。A、B组患者两种清扫方式组间肿瘤组织浸润G分期差异有统计学意义(P=0.021)，但皆以G2分期为主。A组清扫淋巴结2 894枚，B组清扫淋巴结3 755枚，A1组清扫淋巴结2 738枚，B1组清扫淋巴结3 406枚，差异均有统计学意义(P=0.001、0.006)。两种清扫术不同解剖位置淋巴转移率差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2术后并发症随访观察4组患者术后并发症发生情况。B组发生喉返神经损伤12例，B1组发生喉返神经损伤15例，A及A1组未出现该类型损伤。A、B组分别发生呼吸衰竭1例及5例(P=0.045)，出血2例及1例(P=0.517)，乳糜胸各2例(P=0.825)。A1、B1组则分别发生呼吸衰竭1例及4例(P=0.147)，出血各1例(P=0.935)，乳糜胸1例及2例(P=0.327)。

表1　　各组患者基本情况

-：此项无数据。

表2　　食管鳞状细胞癌患者不同淋巴结清扫方式

表3　　食管鳞状细胞癌患者不同淋巴结清扫方式

A.胸中段食管鳞状细胞癌患者；B.胸下段食管鳞状细胞癌患者。

图1标准二野淋巴结清扫组及全二野淋巴结

清扫组患者生存率比较

2.3不同淋巴结清扫方式食管鳞状细胞癌患者预后生存分析本研究对入选研究对象进行了术后随访，观察行不同淋巴结清扫方式的食管鳞状细胞癌患者5年生存情况，Cox回归结果显示，全二野淋巴结清扫方式可降低胸中段食管鳞状细胞癌患者死亡风险[P=0.032，HR(95%CI)=1.36(1.216～4.119)]，生存曲线显示，全二野淋巴结清扫组可显著提升胸中段食管鳞状细胞癌患者5年生存率(P=0.046)，见图1A、表3。然而，相同指标在胸下段食管鳞状细胞癌患者中未发现统计学意义，见图1B、表3。

3讨论

食管癌作为我国第五大癌症，严重影响人类的生命健康，由于食管解剖构成分为颈段、胸段及腹段，食管癌也常分为颈段食管癌、胸段食管癌及腹段食管癌，胸段食管癌发病率最高，而在不同类型的食管癌里，我国最常见的就是鳞状细胞癌，因此，胸段食管鳞状细胞癌成为增加我国公共卫生负担的重要癌症之一。

以往研究表明，早期食管癌，如果存在着淋巴转移，其预后也可能极差，有淋巴转移者复发风险是无转移者的7倍以上。不同部位的食管癌，淋巴结转移趋势有所不同，胸中段食管癌淋巴结转移表现为向上、向下两个方向转移，胸下段食管癌淋巴结转移主要表现为向下转移趋势，然而，有研究表明，腹段食管癌也可能存在颈部及上纵膈淋巴结转移[6-7]，提示胸段食管癌淋巴结转移存在一定的跳跃性，这可能与由于食管周围淋巴网结构的特殊性有关。所以对食管鳞癌患者行二野或三野淋巴结清扫术有利于控制淋巴结的转移，改善食管癌患者预后情况。然而，研究表明，进行喉返神经周围淋巴结清扫更为重要，三野淋巴结清扫5年生存率显著高于标准二野淋巴结，但三野淋巴结清扫具有较高的术后并发症[8],盲目使用三野淋巴结清扫术过多清扫淋巴结可能增加患者喉返神经损伤及肺部感染发生率[9]。Law等[9]研究发现食管癌左、右喉返神经周围淋巴结的清扫意义大于三野淋巴结清扫。因此，对于食管癌患者的淋巴结清扫应该个体化[10]，具体情况具体分析，不应盲目扩大。

因此，基于喉返神经周围淋巴结转移对食管癌患者预后的重要性及三野淋巴结清扫可能造成的过大损伤，本研究采用了全二野淋巴结清扫术对食管癌患者进行淋巴结清扫，基于喉返神经周围淋巴结转移对食管癌患者预后的重要性，重点地清扫了喉返神经淋巴结，结果比较了针对胸中、下段食管鳞状细胞癌患者行的全二野淋巴结清扫术及标准二野淋巴结清扫术后患者的预后情况，结果显示，胸中段及胸下段食管鳞状细胞癌患者上纵膈淋巴结转移率分别为23.7%及21.0%，表明食管癌淋巴转移的上、下行特点。生存分析显示全二野淋巴结清扫术可以降低胸中段食管鳞状细胞癌患者死亡风险，提高患者5年生存率。说明，较为彻底的淋巴结清扫可以带来更高的生存获益。然而，与标准二野淋巴结清扫术相比，全二野淋巴结清扫术仍不可避免地增加了患者术后喉返神经损伤造成的嘶哑症状的发生，研究结果与以往研究结果一致[11]。因此，选择合理的淋巴结清扫范围，在保证患者较好预后的同时，尽量减少相关并发症是目前亟待解决的问题。有循证医学证据表明，在淋巴结清扫相对彻底的基础上，应尽早接受化学治疗等综合治疗，可尽量避免广泛淋巴结清扫带来的较多术后并发症[12-13]。

本研究存在一定的局限性，样本量较小，且仅局限对胸中、下段食管鳞状细胞癌患者进行分析，分析获得指标也比较有限，因此对于本研究结果仍需要更大的临床研究予以验证，增加三野淋巴清扫术的比较结果，以获得更加全面的结论，指导临床上治疗采取最佳选择，延长患者生存时间、改善患者生存质量。

参考文献

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作者简介：王虎(1974-),副主任医师，本科,主要从事普胸外科学(食管、肺、纵膈)的研究。

doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.01.036

[中图分类号]R735.1

[文献标识码]B

[文章编号]1671-8348(2016)01-0103-03

(收稿日期：2015-08-24修回日期：2015-09-10)