孙　羽

( 海南省第二人民医院普外科，海口 572299)



·经验交流·

不同营养方式对严重腹部创伤术后患者营养状态和肠屏障功能的影响

孙羽

( 海南省第二人民医院普外科，海口 572299)

[摘要]目的探讨早期肠内营养和延迟肠内营养对严重腹部创伤术后患者营养状态、免疫功能和肠屏障功能的影响。方法将74例严重腹部创伤术后患者按入院顺序分为两组，每组各37例，其中对照组采取延迟肠内营养，观察组采取早期肠内营养。比较两组患者手术前后营养指标、免疫指标及肠黏膜通透性。结果观察组术后血清总蛋白(TP)、清蛋白(ALB)、前清蛋白(PAB)和转铁蛋白(TRF)分别为(69.27±4.93)g/L、(36.68±2.65)g/L、(251.45±10.54)mg/L和(2.25±0.26)g/L，均显著高于对照组的(58.10±2.65)g/L、(30.42±2.43)g/L、(165.48±9.20)mg/L和(1.83±0.28)g/L，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；观察组手术后IgA、IgM、IgG水平及淋巴细胞总数分别为(1.48±0.35)g/L、(1.34±0.35)g/L、(9.76±1.21)g/L和(1.74±0.05)×109/L均显著高于手术前的(0.84±0.24)g/L、(0.98±0.20)g/L、(6.73±1.20)g/L和(1.34±0.04)×109/L(P<0.05)及对照组的(0.90±0.23)g/L、(0.90±0.14)g/L、(7.01±1.62)g/L和(1.36±0.03)×109/L(P<0.05)；观察组手术后血浆D-乳酸水平及尿乳果糖/甘露醇(L/M)比值分别为(13.04±1.65)mg/L和0.22±0.10，与治疗前比较均差异无统计学意义(P>0.05)，但明显少于对照组的(17.72±1.91)mg/L和0.41±0.10，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；两组并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，且经对症治疗或调整滴注速度后均得到明显缓解，不影响肠内营养的进行。结论严重腹部创伤术后患者实施早期肠内营养可明显改善其营养状况、免疫功能，且具有保护肠黏膜屏障的作用，效果明显优于延迟肠内营养组，具有较好的临床应用价值。

[关键词]肠道营养； 腹部损伤；营养状况；免疫；肠屏障

重症腹部创伤是外科临床上常见的危重症之一，随着近年来交通及意外事故的不断增加其发生率呈逐年上升的趋势，患者因严重应激状态而易发生代谢紊乱，导致机体免疫功能受抑，甚至诱发多器官功能障碍，临床除需要及时采取外科手术治疗外，合理、有效的营养支持已越来越受到临床的高度关注[1-3]。术后进行早期营养支持可保证机体细胞的正常代谢、并能改善和调节机体的免疫反应，保持肠黏膜细胞的结构与功能的完整性，以维持肠道屏障功能，对减少患者术后并发症的发生、改善患者预后具有重要的临床意义[4-5]。本研究旨在比较早期肠内营养与延迟肠内营养两种不同的营养方式对重症腹部创伤术后患者营养状态、免疫功能和肠道屏障功能的影响，现将临床结果报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择本院2011年10月至2012年10月本院外科临床收治的74例严重腹部创伤患者为研究对象，均具有内出血或腹膜炎等手术治疗指征，其中男51例，女23例，年龄15～68岁。包括闭合伤68例和开放伤6例，患者受伤原因为交通事故致伤62例和工程事故致伤12例。患者术前均无重要脏器功能损害，且排除代谢性疾病或内分泌疾病者；本研究经医院伦理委员会批准，患者均知情并签署知情同意书，按照入院顺序分为两组，每组各37例，其中对照组中男25例，女12例，平均年龄(38.69±3.55)岁，损伤部位包括十二指肠破裂6例、肝破裂9、脾破裂7例、小肠及肠系膜破裂8例和胰腺合并十二指肠破裂4例，胃破裂合并空肠破裂3例；观察组中男26例，女11例，平均年龄(40.12±3.81)岁，损伤部位包括十二指肠破裂7例、肝破裂8、脾破裂8例、小肠及肠系膜破裂9例和胰腺合并十二指肠破裂2例，胃破裂合并空肠破裂3例。经统计学分析可知，两组患者性别、年龄及损伤部位等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2手术方法脾脏破裂者行切除手术，其余行器官修补术；两组患者术后需肠内营养支持，建立鼻胃管或鼻空肠营养管，对于十二指肠瘘、胃肠吻合口瘘、食管狭窄等患者于术中行空肠造瘘术，于曲氏韧带下方15～30 cm处造口，放置硅胶造瘘管并于切口旁戳孔引出；胃破裂患者行胃造瘘术，胰腺合并十二指肠损伤患者采取胆囊造瘘及胃造瘘术。

1.3营养支持观察组采取早期肠内营养，即术后24 h内经空肠造瘘管注入全力营养液(1.0 kcal/mL)，均加热后以输液泵恒速滴注，初始速度为50 mL/h，根据患者能量消耗和身体状态调整营养液输注速度；对照组采取延迟肠内营养，即患者术后接受常规输液，术后72 h后经空肠造瘘管注入能全力营养液(1.0 kcal/ml)，其余同观察组。

1.4观察指标

1.4.1营养指标于术前和术后14 d分别取患者清晨空腹肘静脉血检测其营养指标，包括血清总蛋白(TP)、血清清蛋白(ALB)、转铁蛋白(TRF)和前清蛋白(PAB)水平。

1.4.2免疫指标采用特种蛋白分析仪检测血浆免疫球蛋白IgA、IgM和IgG水平，测定两组治疗前后外周血淋巴细胞总数。

1.4.3肠屏障功能将血液标本制成中性无蛋白血浆，采用分光光度法检测血浆D-乳酸水平；患者口服乳果糖2 g加甘露醇1 g混合液，收集6 h内全部尿液，混合后取10 mL，采用高效液相色谱法测定尿乳果糖/甘露醇(L/M)比值。

2结果

2.1两组患者手术前后各项营养指标变化比较观察组术后TP、ALB、PAB和TRF均显著高于对照组，两组比较差异有统计学意义(t=10.341、11.303、12.024、11.395，P<0.05)；对照组TP、ALB、治疗后较治疗前差异有统计学意义(t=10.626、10.391，P<0.05)；观察组PAB、TRF治疗后较治疗前差异有统计学意义(t=11.774、10.928，P<0.05)，见表1。

表1　　两组患者手术前后各项营养指标变化比较±s)

表2　　两组患者手术前后各项免疫指标变化比较±s)

2.2两组患者手术前后各项免疫指标变化比较观察组术后IgA、IgM和IgG水平及淋巴细胞总数均显著高于术前(t=8.905、7.745、8.456、9.202，P<0.05)和术后的对照组(t=8.835、7.952、8.012、9.119，P<0.05)，差异均有统计学意义，见表2。

2.3两组患者手术前后血浆D-乳酸水平及尿L/M比值变化比较观察组手术后血浆D-乳酸水平及尿L/M比值与治疗前比较差异无统计学意义(t=9.122、8.016，P>0.05)，但明显少于对照组，且两组比较差异有统计学意义(t=8.893、7.661，P<0.05)，见表3。

表3　　两组患者手术前后血浆D-乳酸水平及尿L/M比值

2.4并发症发生情况对照组出现腹痛1例，腹泻1例，吻合口瘘或十二指肠残端瘘2例，并发症发生率为10.81%；而观察组出现腹痛1例，腹泻2例及呕吐2例，并发症发生率为13.51%，两组并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=1.655，P=0.030)，且经对症治疗或调整滴注速度后均得到明显缓解，不影响肠内营养的进行。

3讨论

严重腹部创伤患者因机体应激反应而引起严重的代谢紊乱，使患者出现高代谢状态，甚至可导致其重要器官功能受损，免疫功能下降，严重影响患者的预后，目前已受到临床的高度关注[6-8]。临床研究表明[9]，纠正患者免疫功能抑制可降低严重腹部创伤患者术后并发症的发生率及病死率，而营养支持是目前临床常用的措施之一，及时、有效的营养支持可降低患者应激状态下的机体分解代谢反应，改善脏器功能和免疫功能，以提高临床救治率。其中肠内营养效果好、操作简便且符合生理特点，已被临床所广泛接受。

肠内营养通过对肠黏膜上皮细胞的局部营养和作用，可更好地维持肠黏膜结构和功能的完整性，防止肠道内菌群易位而减少肠源性感染。另外可刺激胃肠激素和免疫球蛋白的分泌，提高机体的免疫功能，更快、更好地促进患者营养状态的改善，保持肠道生物屏障功能，直接或间接降低患者术后并发症的发生率及病死率[10-12]。

对肠内营养支持时机的选择仍是目前临床研究的重点问题之一，本研究通过比较早期肠内营养和延迟肠内营养对严重腹部创伤术患者的影响得出，早期肠内营养组各项营养指标(TP、ALB、PAB和TRF)、免疫指标(IgA、IgM、IgG水平及淋巴细胞总数)及肠黏膜通透性指标(血浆D-乳酸水平及尿L/M比值)均较延迟肠内营养患者显著改善；文献[13-14]分别对患者营养指标和免疫指标进行比较，与本研究结果具有一致性，且本研究在此基础上探讨早期肠内营养支持对肠道黏膜通透性的影响，显示各项指标均较延迟肠道营养患者显著改善，具有一定的临床指导意义。因此，尽早、合理地实施肠内营养支持可降低危重症患者应激反应及代谢程度，改善氮平衡和营养状况，促进机体恢复，维持并改善肠黏膜屏障功能和机体免疫功能，有利于提高临床治愈率，减少并发症的发生，改善患者预后，临床应用价值较高，值得进行广泛的推广和应用。

参考文献

[1]朱亚兰.胃大部切除术后早期肠内营养与延迟肠内营养的对比分析[J].中国民族民间医药,2013,22(18):48-49.

[2]单红卫,林兆奋,赵良,等.早期肠内营养对严重创伤患者免疫功能的影响[J].外科理论与实践,2010,15(2):167-168.

[3]Wang ZH,Zhong B,Xiang JY,et al.Effect of early oral enteral nutrition on clinical outcomes after colorectal cancer surgery[J].Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi,2013,16(8):735-738.

[4]Mazuski JE.Feeding the injured intestine：enteral nutrition in the critically ill patient[J].Curr Opin Crit Care,2008,14(4):432-437.

[5]Zhu XH,Wu YF,Qiu YD,et al.Effect of early enteral combined with parenteral nutrition in patients undergoing pancreaticoduodenectomy[J].World J Gastroenterol,2013,21(35):5889-5896.

[6]吴丹,戴洪银,汪小燕.不同早期营养支持疗法治疗重症急性胰腺炎的疗效比较[J].重庆医学,2011,40(18):1835-1836.

[7]尹光政.早期肠内营养支持对严重腹部创伤术后患者营养状态及肠屏障功能的影响[J].中国误诊学杂志,2011,11(22):5401-5402.

[8]Yao K,Zhang X,Huang Z,et al.Influence of early enteral nutrition (EEN) on insulin resistance in gastric cancer patients after surgery[J].Asia Pac J Clin Nutr,2013,22(4):537-542.

[9]Yang DJ,He WL,Wang L,et al.Effect of postoperative early enteral nutrition on the recovery of humoral immune function in patients with colorectal carcinoma undergoing elective resection[J].Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi,2013,16(11):1051-1054.

[10]Doig GS,Simpson F,Sweetman EA,et al.Early parenteral nutrition in critically ill patients with short-term relative contraindications to early enteral nutrition:a randomized controlled trial[J].IAMA,2013,309(20):2130-2138.

[11]何红梅，苏琼.胃癌根治术后早期肠内外营养应用的比较研究[J].重庆医学,2013,42(18):2175-2176.

[12]Manba N,Koyama Y,Kosugi S,et al.Is early enteral nutrition initiated within 24 hours better for the postoperative course in esophageal cancer surgery[J].J Clin Med Res,2014,6(1):53-58.

[13]陈智平,陈韬.早期肠内营养对严重腹部创伤术后的临床应用观察[J].国际医药卫生导报,2010,16(4):426-428.

[14]俞勇,张竝,陈云,等.严重闭合性腹部创伤术后中药序贯法肠内营养治疗的初步研究[J].中国中西医结合急救杂志,2009,16(2):99-102.

作者简介：孙羽(1967-)，副主任医师,本科，主要从事肝胆、胃肠疾病的诊治研究。

doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.01.033

[中图分类号]R657.3

[文献标识码]B

[文章编号]1671-8348(2016)01-0097-03

(收稿日期：2015-09-22修回日期：2015-10-19)