李胜楠

摘 要：随着保险事业的蓬勃发展，保险欺诈现象也日益增多，特别是车险和医疗保险，反欺诈形势日益严峻。保险欺诈行为不仅直接侵害了消费者利益和保险机构效益，而且间接提高了保险产品和保险服务价格，破坏了市场秩序，严重危害了保险业健康发展与诚信建设。本文介绍了国内外反欺诈研究现状，并针对我国分析了欺诈成因，借鉴国外的反欺诈措施提出几点建议。

关键词： 保险欺诈 反欺诈 成因与对策

保险欺诈是指投保人、被保险人或受益人以骗取保险金为目的，虚构保险标的、编造保险事故或保险事故发生原因、夸大事故损失、故意制造保险事故，蒙骗保险公司，骗取保险金的行为。2014年5月，中国保险协会根据案件情节、作案手段等多种因素考量，公布了十起保险欺诈典型案例：杀妻骗保，虚构保险事故骗保，采用“偷梁换柱”骗保，故意自残骗保，伪造交通事故骗保……手段之多令人触目惊心。有关数据统计，保险公司因被欺诈而支付的赔款占保费收入的比例平均为10%至30%，有的甚至高达50%，严重损害了保险公司的收益。而保险公司的通常做法是提高保费建立骗保偿付准备金，最后利益受损的是所有投保人，影响了保险行业健康和可持续发展，所以加大保险欺诈治理制度势在必行。本文从现有研究出发，分析保险欺诈的成因，最后给出几点建议。

一、国内外保险欺诈研究现状

1.国际保险反欺诈研究。国际上对保险欺诈行为的研究比较多，在实证研究上采用回归分析、Logit和Probit模型分析等多种统计和计量方法确定保险欺诈的识别因子，代入到相应的识别模型，根据具体险种做欺诈识别分析，虽做不到完全识别，但是为保险公司提供了重要的判定工具。比如Picard 和Caudill 分别使用了optimal audit strategy 和logit模型识别保险欺诈。好多学者还确定了多种保险欺诈测量方法，而理论研究方面，研究主要集中在信息不对称与道德风险两个重要方面，并从法律、心理学、信息经济学、宏观因素等多个视角进行分析原因及对策。如Arrow 和Botch 关于信息不对称和道德风险引起保险欺诈的理论被广泛研究。英国ABI还定期发布保险欺诈现状报告，其调查显示人们对不诚实行为的容忍度增大，认为夸大保险索赔的应该的。调查还表示40%的人具有在法律和保险条约之间的灰色空间投机的心理。

2.国内保险反欺诈研究。相反，国内对保险欺诈的研究起步较晚，研究工具也很单一，鲜有实证分析。而且偏法律视角，忽略了其他原因。研究仅限于定性描述，研究议题也基本集中在保险欺诈的成因、表现、特征与防范上。当然这种现状也是由多方面原因造成的。首先来说，保险公司为了公司名誉，很少揭露保险欺诈事件，这就造成了数据的匮乏。其次，中国到了1998年才建立了保监会，在此之前并没有专门机构来统计欺诈数据。而且，保险研究大多重视宏观问题，包括保险公司对于保险欺诈也并不深究。在现有研究中，学者们提出的保险欺诈原因主要包括社会对保险欺诈现象的不作为，投保方的诚信问题，保险公司内部经营管理问题以及法律的不完善等。卫新江、唐红祥等多位学者提出了进行社会性防范，提高消费者的诚信与法律意识，健全反保险欺诈法律法规，成立专门的反欺诈监督和惩治机构、转变保险公司内部经营模式等等。

二、保险欺诈成因分析

除了上述研究中已提到的保险欺诈原因，本文对保险欺诈这一博弈行为进行了分析（如下图），从而试提了几条成因。

如图，在保险欺诈这一行为中，主体为投保人与保险人，通常还会涉及中介代理机构或者公司的员工。三者都以获得利益为目的，将保险合同中涉及的保额、保费等利益进行瓜分。投保人的手段通常就是隐瞒一些关键事实或者故意拟造保险事故进行骗保，而保险人为了维护自己的利益则选择核保与理赔前的严格审查。中间人则可以选择和投保人合谋或者忠诚于公司，前者能获得违规收益，后者能获得公司的奖金（事实中不一定如此）。对于投保人来说，法律与相关监管机构对其监管不严，骗保成功可获得巨额收益，失败也不会有太大损失，所以大多数消费者都会有夸大损失、隐瞒真相的心理倾向，或者说投机心理。而对于保险人来说，严格审查代表着高额的人力成本与时间成本，所以审查的程度则是核查成本与减少骗保率的权衡。其次就是中间人，其素质与道德水平，公司对其的薪酬与奖励制度都影响了其选择与投保人合伙骗保的概率。

以上分析，揭示了三条重大原因：

1.监管机构或立法对骗保惩治不足。以《刑法》第一百九十八条为例，该法例列举了5项骗保行为进行罚金、有期徒刑等惩罚。但并未声明骗保未遂被发现的、除该5项之外的骗保行为的惩治措施。而且该法条针对于数额较大的、情节严重的进行惩罚，那么多少算作数额较大，数额较小的又该作何处置。可见我国立法的不完善会使有心之人“钻漏子”。若法律惩罚程度足以震慑投保人，可以阻止部分投保人跨越雷池。

2.保險人对审查成本之高望而却步。严格的审查需要耗费大量的人力与时间，相比于减少骗保带来的损失，保险人为此付出的费用会使其降低对审查的力度。所以问题的关键在于降低审查成本，可以从产品研发入手，合理设置免赔额。或者采用一些新技术，类似国外研究的高级保险欺诈识别和分析技术，进行数据挖掘、测量投保人的信用风险等。

3.保险公司对员工或代理人的选拔、薪酬绩效制度还有待提高。员工、个体代理人的文化水平、道德素质、职业修养在入职时若能严格把关，会大量减少其与投保人合谋的几率。提高员工们的薪酬与奖励，也有助于建立一个良好的企业团队和企业文化氛围。

三、保险反欺诈措施

根据上述成因，本文建议完善立法关于保险诈骗行为的监督与惩罚、鼓励保险公司开发新产品采用新技术、提高员工与个体代理人的选拔与薪酬绩效制度等。另外，结合国外措施，还提出以下三点建议：

1.保险公司联合银行、执法与监管等部门，一起抵制保险诈骗的发生。可以借助银行与公安部门的数据库查询投保人的信用情况与道德状况。加大反欺诈的宣传，将欺诈行为进行黑名单储存并共享，在全国建立完备的数据库。

2.发展商业反欺诈调查机构。类似会计事务所能够提供审计服务一样，保险公司也可以将审查业务外包给具有相关信息优势的机构，支付一定的费用，进行资源的合理配置。

3.加强保险公司之间、行业之间的信息共享，交流与分享研究成果与实战经验，提高整体行业反欺诈水平。同时，加强公司与学术界的联系，行业为学术界提供数据，学者们为行业提供对策。

参考文献：

[1]林源， 李连友. 美国医疗保险反欺诈实践及对我国的启示[J]. 中央财经大学学报， 2012（1）：0-0.

[2]卫新江. 保险欺诈防范方法之一：关键指标法[J]. 中国保险， 2006（1）：64-64.

[3]Caron L， Dionne G. Insurance Fraud Estimation： More Evidence from the Quebec Automobile Insurance Industry[J]. Ecole des Hautes Etudes Commerciales de Montreal-， 1996， 20：175-182.

[4]Caudill S B， Ayuso M， Guillén M. Fraud Detection Using a Multinomial Logit Model With Missing Information[J]. Journal of Risk & Insurance， 2005， 72（4）：539-550.