罗文才， 王秀杰， 高崇箫

1.哈尔滨医科大学附属第一医院急诊内科，黑龙江 哈尔滨 150001； 2.哈尔滨市传染病医院彩超室

肝功能状况对脓毒症病情严重程度及预后的影响

罗文才1， 王秀杰1， 高崇箫2

1.哈尔滨医科大学附属第一医院急诊内科，黑龙江 哈尔滨 150001； 2.哈尔滨市传染病医院彩超室

目的 分析肝功能状况对脓毒症病情严重程度及预后的影响，为脓毒症患者预后的早期判断提供参考依据。方法 选取哈尔滨医科大学附属第一医院及哈尔滨市传染病医院2011年5月-2015年5月收治的185例脓毒症患者，按照其急性生理与慢性健康评分(APACHE Ⅱ评分)分为低分组(<15分)、中分组(15～20分)及高分组(>20分)，并按照其28 d预后分为存活组、病死组，比较各组患者肝功能状况，分析肝功能指标与APACHE Ⅱ评分的相关性。结果 185例患者中，67例存活，118例病死，病死率63.8%。随着患者APACHE Ⅱ评分的增加，其年龄、ALT、AST、TBIL、TBA水平均显著上升，ALB、CHE均显著下降，差异有统计学意义(P<0.05)。病死组年龄、女性比例、ALT、AST、TBIL、TBA、APACHE Ⅱ评分显著高于存活组，ALB、CHE显著低于存活组，差异有统计学意义(P<0.05)。ALT、AST、TBIL、TBA与脓毒症患者APACHE Ⅱ评分呈显著正相关，ALB、CHE与患者APACHE Ⅱ评分呈显著负相关(P<0.05)。APACHE Ⅱ评分、肝功能障碍、年龄是影响脓毒症患者预后的独立危险因素(P<0.05)。结论 脓毒症患者早期肝功能障碍可增加病死率，密切检测肝功能变化有望及时评估患者病情严重程度、预测预后并指导合理治疗策略的制定。

肝功能；脓毒症；病情严重程度；急性生理与慢性健康评分；预后

脓毒症是由感染引发威胁生命的多器官功能障碍综合征[1]。目前临床判断脓毒症患者病情严重程度多借助急性生理与慢性健康评分(APACHE Ⅱ评分)，但患者合并各类基础疾病往往会导致APACHE Ⅱ分值受到影响，故单纯应用APACHE Ⅱ评分预测脓毒症患者严重程度较为繁杂，且精确度有限[2]。有学者指出，肝脏是全身物质能量、毒物代谢中心，也是最重要的炎症靶器官之一，故脓毒症患者往往合并肝功能不全[3]。因此，通过对肝功能状况的观察有望明确患者病情严重程度、预测预后，为临床治疗策略的制定提供参考。本研究选取哈尔滨医科大学附属第一医院及哈尔滨市传染病医院的185例脓毒症患者进行了回顾性分析，现将研究方法与结论报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 选取哈尔滨医科大学附属第一医院及哈尔滨市传染病医院2011年5月-2015年5月收治的185例脓毒症患者进行回顾性分析。纳入标准：(1)参照美国胸科医师协会、欧洲危重病医学会、美国胸科学会/外科感染学会制定的脓毒症诊断标准(ACCP/SCCM 2001)确诊脓毒症[4]。(2)年龄≥18岁。(3)肝功能指标、APACHE Ⅱ评分等临床资料完整。排除标准：(1)既往有梗阻性黄疸、慢性肝脏疾病史或合并急性肝功能障碍、慢性肝功能障碍急性发作。(2)合并心血管疾病、免疫性疾病、病毒性感染或恶性肿瘤。(3)合并难以控制的出血或入院前3 d内有氨基酸静脉输注史。(4)合并严重肝肾功能不全，处于不可逆临终状态。

1.2 分组方法 按照患者APACHE Ⅱ评分，将其分为低分组(<15分)、中分组(15～20分)及高分组(>20分)，并按照其28 d预后分为存活组、病死组，计算患者病死率[5]。

1.3 分析方法 比较各组患者临床资料、肝功能状况差异，应用Pearson相关分析及Logistic回归分析，计算肝功能状况与APACHE Ⅱ评分的相关性及脓毒症患者预后的影响因素。其中，肝功能指标包括谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、γ-谷氨酰转肽酶(GGT)、白蛋白(ALB)、胆碱酯酶(CHE)、总胆红素(TBIL)、总胆汁酸(TBA)及前白蛋白(PA)[6]。

2 结果

2.1 分组结果 185例患者中，低分组35例，中分组96例，高分组54例；存活组67例，病死组118例，病死率63.8%。

2.2 不同APACHE Ⅱ评分患者临床资料比较 随着患者APACHE Ⅱ评分的增加，其年龄、ALT、AST、TBIL、TBA均显著上升，ALB、CHE均显著下降，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

组别例数年龄(岁)性别(男/女)ALT(U/L)AST(U/L)GGT(U/L)ALB(g/L)低分组3558．51±10．60#21/1488．51±10．64#103．39±7．81#240．39±84．8736．04±5．20#中分组9664．71±10．39∗59/37102．79±9．28∗120．59±7．60∗244．91±82．8032．07±3．39∗高分组5473．09±9．96∗#33/21119．36±9．97∗#137．42±8．04∗#242．81±85．6928．41±3．44∗#P值 <0．05>0．05<0．05<0．05>0．05<0．05组别例数CHE(U/L)TBIL(μmol/L)TBA(μmol/L)PA(ng/L)APACHEⅡ(分)低分组354542±33711．85±4．26#9．75±1．36#132．59±26．4012．39±2．51#中分组963915±31014．58±5．82∗13．59±1．86∗130．41±25．5018．02±5．51∗高分组543539±28418．01±5．43∗#16．71±1．88∗#133．81±27．4124．06±6．50∗#P值 <0．05<0．05<0．05>0．05<0．05

注：与低分组比较，*P<0.05；与中分组比较，#P<0.05。

2.3 不同预后患者临床资料比较 病死组年龄、女性比例、ALT、AST、TBIL、TBA、APACHE Ⅱ评分显著高于存活组，ALB、CHE显著低于存活组，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

组别例数年龄(岁)性别(男/女)ALT(U/L)AST(U/L)GGT(U/L)ALB(g/L)存活组6758．41±9．9643/2486．32±8．8790．38±7．75242．51±83．8735．71±5．52病死组11874．02±10．8167/51150．41±12．33160．59±7．64250．71±84．0930．99±3．26统计值6．7394．267．74110．580．4885．762P值 <0．05<0．05<0．05<0．05>0．05<0．05

续表2

组别 例数CHE(U/L)TBIL(μmol/L)TBA(μmol/L)PA(ng/L)APACHEⅡ(分)存活组674832±53013．41±4．879．55±1．48121．36±20．7512．39±2．52病死组1184018±22919．25±3．3715．62±2．19119．38±22．0425．89±5．40统计值7．5056．0994．580．2143．595P值<0．05<0．05<0．05>0．05<0．05

2.4 肝功能状况与APACHE Ⅱ评分的相关性 ALT、AST、TBIL、TBA与脓毒症患者APACHE Ⅱ评分呈显著正相关，ALB、CHE与患者APACHE Ⅱ评分呈显著负相关(P<0.05，见表3)。

2.5 Logistic回归分析 二分类Logistic回归分析示，以病死组(y=1)和存活组(y=0)为因变量，APACHE Ⅱ评分、肝功能障碍、年龄是影响脓毒症患者预后的因素(P<0.05，见表4)。

3 讨论

脓毒症是由感染引发的全身炎症反应综合征(SIRS)，具有病情复杂、进展迅速等特征，且可引发感染性休克、多器官功能障碍综合征等严重并发症，病死率处于较高水平[7]。因此，如何有效避免脓毒症进展、降低脓毒症病死率一直是全世界关注的重点医学难题，而提高脓毒症患者救治成功率的关键在于早期明确患者病情严重程度[8]。

表3 肝功能状况与APACHE Ⅱ评分的相关性

Tab 3 Correlation between liver function and APACHE Ⅱ score

指标APACHEⅡ评分r值P值ALT0．629<0．01AST0．833<0．01GGT0．339>0．05ALB-0．481<0．01CHE-0．325<0．05TBIL0．703<0．01TBA0．727<0．01PA-0．139>0．05

表4 影响脓毒症患者预后的多因素回归分析结果

Tab 4 Multivariate regression analysis of prognostic factors in patients with sepsis

影响因素β值SE(β)值Waldχ2值P值OR值95%CIAPACHEⅡ评分1．1860．3959．0150．0043．2741．510～7．101肝功能障碍1．0590．4076．7700．0002．8831．299～6．403年龄1．0880．4495．8720．1272．9681．231～7．157

肝脏在机体代谢及防御方面扮演着重要角色，有学者发现，肝脏在SIRS向脓毒症的转化过程中发挥着重要的调节作用，其机制在于：肝脏富含大量巨噬细胞，可合成及释放各类急性时相蛋白、细胞因子，并承担清除内毒素、细菌等多方面功能[9]。然而一旦肝功能状况发生变化，继而出现的细菌易位与内毒素过剩便可显著增加患者病情严重程度[10]。故近年来随着临床对脓毒症认识的不断深入，越来越多的学者开始关注脓毒症患者肝功能变化，并认为肝功能状况有助于临床预后的预测及疗效的观察[11]。

在本次研究中，我们按照脓毒症患者APACHE Ⅱ评分进行了分组观察，结果表明，随着患者APACHE Ⅱ评分的升高，患者肝功能状况呈现恶化状态，并表现为ALT、AST、TBIL、TBA的显著上升与ALB、CHE的显著下降，说明APACHE Ⅱ评分较高的脓毒症患者往往处于严重肝功能障碍状态，与吴吟等[12]研究结果一致。作为一种设计合理、使用方便的评分系统，APACHE Ⅱ在临床重症患者病情评估中得到了广泛应用，也是反映脓毒症患者病情严重程度的重要参考指标。但陈琳等[13]认为，APACHE Ⅱ评分系统检测指标过多，成本偏高且动态性有限，通过简便易行的血清学指标明确患者肝功能状况恰好可弥补这一弊端。

通过对存活组、病死组患者一般资料的比较，我们发现，患者肝功能障碍越重，其APACHE Ⅱ评分越高，预后越差，Pearson相关分析、Logistic回归分析也印证了这一结论。可以认为，肝功能状况对脓毒症病情及严重程度有着明显影响，其机制可能为：(1)随着脓毒症患者病情严重程度的增加，其机体炎症反应剧烈度有所上升，此时肝脏枯否细胞释放大量氧自由基，加之前列腺素释放增加，导致ALB合成降低；同时，机体处于炎症激活状态时，肝ALB合成逐渐下降，且蛋白消耗、分解量有所上升[14]。因此，患者病情越重、预后越差，其ALB越低。(2)脓毒症病情的进展往往伴随着炎症介质对肝细胞、毛细血管的破坏，导致肝内胆汁淤积，造成TBIL、TBA升高；此外，肝细胞受损程度的上升可引发肝细胞膜通透性增加，大量胞质内酶释放至血浆，是导致ALT、AST显著升高的主要原因。(3)血清CHE半衰期极短，其水平的下降预示着机体炎症反应过度，肝细胞大量变性、坏死[15]。故预后不良者血清CHE水平偏低。

综上所述，肝功能障碍的加剧是脓毒症患者病情严重程度上升、预后不良的主要预测指标，动态监测肝功能变化有助于及时明确患者病情状态，在指导临床治疗策略制定、评估预后方面均具有重要意义。同时，在脓毒症的治疗中，注重肝脏保护治疗方案的建立，也是降低患者病死率的关键所在。

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(责任编辑：王全楚)

The influence of liver function on the severity and prognosis of sepsis

LUO Wencai1, WANG Xiujie1, GAO Chongxiao2

1.Department of Emergency Internal Medicine, the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University, Harbin 150001; 2.Color Ultrasonic Room, Infectious Diseases Hospital of Harbin, China

Objective To investigate the influence of liver function on the severity and prognosis of sepsis, and to provide a reference for the early diagnosis of sepsis patients. Methods One hundred and eighty-five patients with sepsis were collected, who were treated in the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University and Infectious Diseases Hospital of Harbin from May. 2011 to May. 2015. According to the APACHE Ⅱ score, all patients were divided into low score group (<15), middle score group (15～20) and higher score group (>20). And all patients were also divided into survival group and mortality group, according to results of prognosis after treatment 28 days. The correlation between liver function and PACHE Ⅱ score was analyzed. Results Among the 185 patients, 67 survived and 118 died, the mortality rate was 63.8%. With the increase of APACHE Ⅱ score, the age, ALT, AST, TBIL, TBA also showed a growth trend, but the CHE, ALB were significantly decreased, and the difference was statistically significant (P<0.05). In the mortality group, the age, female ratio, ALT, AST, TBIL, TBA, APACHE Ⅱ were higher than those in the survival group, but the CHE, ALB were lower than those in survival group, and the differences were statistically significant (P<0.05). The levels of ALT, AST, TBIL, TBA were positively correlated with APACHE Ⅱ score, and the ALB, CHE were negatively correlated with APACHE Ⅱ score (P<0.05). APACHE Ⅱ score, liver dysfunction and age were independent risk factors for the prognosis of sepsis (P<0.05). Conclusion Early liver dysfunction could independently increase the mortality of sepsis, close monitoring of liver function could help to prompt assessment the severity of the sepsis, and be beneficial for forecasting the prognosis, treatment strategy.

Liver function; Sepsis; Severity of disease; Acute physiology and chronic health evaluation; Prognosis

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.08.027

罗文才，硕士，主治医师，研究方向：脓毒症的临床诊治。E-mail: luowencai0708@163.com

王秀杰，硕士，主任医师，教授，硕士生导师。研究方向：脓毒症的临床诊治。E-mail: Wangxiujie0709@sina.com

R575

A

1006-5709(2016)08-0933-04

2016-04-05