郭小陪， 魏华琳， 张夏璐， 周 平

1.第四军医大学唐都医院肿瘤科，陕西 西安 710000； 2.中国人民解放军空军总医院肿瘤放疗科

胰腺癌放疗致胃、十二指肠出血胃镜下观察及特征性分析

郭小陪1，2， 魏华琳2， 张夏璐2， 周 平2

1.第四军医大学唐都医院肿瘤科，陕西 西安 710000； 2.中国人民解放军空军总医院肿瘤放疗科

目的 描述胰腺癌放疗致胃、十二指肠出血的胃镜下表现，分析出血原因，对出血患者作特征性分析。方法 回顾性分析中国人民解放军空军总医院10例胰腺癌行放疗致胃、十二指肠出血患者的临床资料。结果 胃镜检查中位时间为放疗后2.5个月，10例胃镜下活动性出血患者中，出血原因多为放射性十二指肠溃疡，其次为放射性胃炎。结论 胃镜检查可及时发现放疗引起的胃、十二指肠活动性出血，并避免或减轻严重不良事件发生，降低死亡风险。

胰腺癌；放射性损伤；胃十二指肠；胃镜；出血

随着伽马刀、螺旋断层放射治疗等先进技术的发展，目前放疗已广泛应用于不可切除的局部晚期胰腺癌、可切除胰腺癌的术后辅助治疗及局部可切除但拒绝手术的选择根治性放疗。当前胰腺癌放疗的常规处方剂量60～70 Gy[1-4]，胃、十二指肠毗邻胰腺，在接受>40 Gy的照射剂量后便会出现不同程度的消化道反应。照射后的胃、十二指肠在胃镜下可表现出具有一定特征的黏膜损伤，包括炎症、溃疡、出血、瘢痕并狭窄等。放射性胃、十二指肠出血应被临床医师及时发现并行胃镜诊断，必要时停止放疗并进一步治疗，以避免严重的不良反应发生。因此，本文收集中国人民解放军空军总医院胰腺癌行放疗致胃、十二指肠胃镜下出血10例患者，进行特征性分析，为该医源性疾病的诊断提供临床参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 10例患者男4例，女6例，年龄38～75岁，中位年龄62岁，KPS评分70～90分，中位评分为80分。胰头部胰腺癌4例，胰体部胰腺癌6例。患者放疗前均行胃镜检查，可与放疗后胃镜检查做对比。放疗前胃镜检查见：1例十二指肠球部见黏膜充血、水肿，上有约0.6 cm×0.6 cm浅表溃疡；1例为十二指肠球部溃疡H2期；1例十二指肠非活动性炎症；1例胃溃疡H1期伴食管-胃底静脉曲张明显；慢性非萎缩性胃炎患者共8例，余无特殊。

1.2 放疗方法 1例患者采用γ-刀放疗，处方剂量：周边50%等剂量线，GTV：45 Gy/15 f；1例患者采用直线加速器调强放疗(IMRT)，处方剂量：周围95%等剂量线，GTV/CTV：70 Gy/60 Gy/15 f；8例采用螺旋断层放疗(TOMO)，处方剂量：周围95%等剂量线，GTV/CTV：60～70 Gy/50～66 Gy/15～25 f。患者均采用常规分割，1 f/d，5 f/1周。

2 结果

2.1 放疗后胃镜下观察 行胃镜检查的中位时间为放疗后2.5个月。放射性炎症伴出血胃镜观察为胃、十二指肠的黏膜弥漫性充血、水肿、糜烂，黏膜红白相间，散在红斑，可呈花斑样改变，脆性增加，触之易出血，偶见黏膜下血管扩张，可见活动性出血。放射性溃疡伴出血胃镜下观察为单发或多发的胃、十二指肠壁溃疡，表面覆白苔，周围黏膜肿胀充血明显，可见局部溃疡并出血。炎性出血及溃疡性出血胃镜下表现如图1所示。

2.2 胃镜下活动性出血患者特征性分析 8例患者胃镜下活动性出血发生在急性期(<3个月)。主要临床表现：3例便潜血阳性，2例呕血，2例便血，1例呕血伴便血；余2例无上消化道出血的临床症状。出血患者的血红蛋白水平下降7～57 g/L，平均下降20.9 g/L。引起胃镜下活动性出血最常见的因素为放射性十二指肠溃疡(4例)，其次为放射性胃炎(3例)(见表1)。

3 讨论

放疗是当前不可切除胰腺癌的主要治疗手段，尤其对无转移的局部进展期胰腺癌，放化同步对改善生存更有帮助。上消化道黏膜对射线极度敏感，射线可损伤胃黏膜表面的黏液层和柱状上皮细胞，导致分泌胃液的功能改变[2]，低剂量照射可导致胃酸分泌减少50%，且持续时间>1年[3]。在显微镜下，放射性胃炎的黏膜可出现充血、水肿改变，黏膜下血管出现渗血、出血的改变，同时伴有壁细胞、主细胞的胞质及分泌颗粒的减少[4]。本文10例患者胃镜下损伤表现除不同程度的炎症、溃疡，同时表现出活动性出血。胃镜操作者应熟悉常见、罕见放射性胃十二指肠损伤的胃镜下表现及对胃、十二指肠放射性损伤导致出血风险的评估。

图1 炎性出血及溃疡性出血胃镜下表现 A：胃角放射性炎症合并出血；B：胃体小弯侧放射性炎症合并出血；C：胃角放射性溃疡合并出血；D：十二指肠降段放射性溃疡合并出血

Fig 1 Inflammatory hemorrhage and ulcerative hemorrhage under gastroscope A: gastric angle radiation inflammation with hemorrhage; B: radiation inflammation and hemorrhage in the small side of stomach body; C: gastric angle radioactive ulcer with hemorrhage; D: duodenal descending radioactive ulcer with hemorrhage

表1 胃镜下活动性出血患者特征性分析

Tab 1 Characteristic analysis of patients with active hemorrhage under gastroscope

编号性别/年龄(岁)放疗技术放疗后至出血时间(月)出血临床表现放疗前胃镜出血原因HB↓(g/L)1女/66TOMO3．7便血GU、PHRGU92女/60TOMO0便潜血DU、CNAGRDU、PH373男/62TOMO7．4呕血D、CNAGRDU574男/59γ⁃刀0便潜血DU、CNAGRD105男/62TOMO2．9呕血、便血CNAGRDU286女/64IMRT0无CNAGRG77女/75TOMO2．5便血正常RDU88男/38TOMO放疗2次呕血CNAGPH359女/65TOMO放疗15次无CNAGRG710女/60TOMO放疗9次便潜血CNAGRG11

注：CNAG：慢性非萎缩性胃炎(chronic non atrophic gastritis)；D：十二指肠炎(duodenitis)；RG：放射性胃炎(radiation gastritis)；RGU：放射性胃溃疡(radioactive gastric ulcer)；RD：放射性十二指肠炎(radioactive duodenitis)；RDU：放射性十二指肠溃疡(radioactive duodenal ulcer)；PH：门静脉高压症(portal hypertension)；HB↓：患者放疗前至发现出血后的血红蛋白(hemoglobin)下降值。

10例胃镜下表现为放射相关性出血的患者中，出血原因多为放射性十二指肠溃疡，其次为放射性胃炎，出血症状可表现为便潜血、呕血、便血。1例患者在初次放疗后1周胃镜检查并未探查到活动性出血，仅提示十二指肠降段黏膜糜烂，放疗后7.4个月因大量呕血、便血行胃镜检查示十二指肠降段溃疡并活动性出血，血红蛋白较放疗前下降57 g/L。该患者提示临床医师要提高滞后性损伤导致出血风险的警惕。有2例患者无上消化道出血的临床表现，但在胃镜下均表现出放射性胃炎伴活动性出血，提示临床医师：隐匿的、亚临床症状的上消化道出血难以被发现，胃镜检查时机难以掌握，但早期进行可及时发现放射相关性出血，并避免或减轻严重的不良反应事件发生，降低死亡风险。

在Takatori等[5]的156例局部进展期胰腺癌放疗的研究中，最常见的3～5级胃肠毒性为出血(发生率为65%)，原因多为：十二指肠溃疡(37.5%)、胃溃疡(37.5%)、放射性胃炎(15%)，8例患者因大量出血而终末，无上消化道出血患者的中位生存时间与有出血患者相似(13.1个月vs13.8个月)。尽管胰腺癌因其恶性程度高使其生存期明显短于其他肿瘤，但有效预防治疗的并发症，特别是放射引起的上消化道出血，将在很大程度上改善患者晚期的生活质量。近年来，有关放疗致严重的胃、十二指肠出血报道以个案多见，治疗以氩离子凝固术(argon plasma coagulation，APC)、高压氧疗(hyperbaric oxygen therapy，HBO)、内镜下血管结扎为主[6-11]。放疗期间频繁便常规+便潜血试验即简单又可早期发现隐匿的消化道出血，以指导进一步检查。放射致胃、十二指肠出血防治值得每个放疗科医师牢记在心，药物防治、内镜下治疗，必要时外科治疗是我们的重要对策。

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(责任编辑：李 健)

Endoscopic observation and characteristics analysis of gastroduodenal hemorrhage after pancreatic cancer radiotherapy

GUO Xiaopei1,2, WEI Hualin2, ZHANG Xialu2, ZHOU Ping2

1.Department of Oncology, Tangdu Hospital of Fourth Military Medical University, Xi’an 710000; 2.Department of Radiotherapy, Air Force General Hospital, China

Objective To describe the endoscopic manfestations of pancreatic cancer radiotherapy induced gastroduodenal hemorrhage, and analyze the characteristics of the patients. Methods Clinical data of 10 gastroduodenal hemorrhage after pancreatic cancer radiotherapy in Air Force General Hospital were retrospectively analyzed. Results Gastroscope median time was 2.5 months after radiotherapy. In 10 patients with active hemorrhage under gastroscope, first reason of gastroduodenal hemorrhage was radioactive duodenal ulcer, the second was radiation gastritis. Conclusion Gastroscope can timely find gastroduodenal hemorrhage caused by the radiotherapy, and avoid or reduce the serious adverse events, reduce the risk of death.

Pancreatic cancer; Radiation injury; Gastroduodenal; Gastroscope; Hemorrhage

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.08.019

首都卫生发展科研专项基金资助项目(2011-5041-04)

郭小陪，硕士，医师，研究方向：消化系统肿瘤学。E-mail：guoxiaopei0626@sina.com

周平，博士，主任医师，研究方向：消化系统疾病。E-mail：zhouping4946@163.com

R735.9

A

1006-5709(2016)08-0906-03

2015-11-18