杨荣萍， 廖 旭， 胡元佳， 张金梅， 康文全， 张厚德

广东医学院附属南山医院消化内科，广东 深圳 518000

新亚特兰大分类下生化指标预测急性胰腺炎严重度的价值

杨荣萍， 廖 旭， 胡元佳， 张金梅， 康文全， 张厚德

广东医学院附属南山医院消化内科，广东 深圳 518000

目的 基于急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)新亚特兰大分类，重新评价常用的生化指标对AP严重度的预测价值。方法 回顾性分析2014年4月-2014年8月因AP入院患者的临床资料，参照新亚特兰大分类，将患者分为轻症AP(MAP)、中重症AP(MSAP)及重症AP(SAP)。通过单因素及多因素分析评价各指标对预测AP严重度的价值。结果 87例AP患者和26名健康对照者纳入本研究。54例(62.1%)为MAP，23例(26.4%)为MSAP，10例(11.5%)为SAP。单因素及多因素分析显示：入院48 h白蛋白、红细胞体积分布宽度-变异系数、C反应蛋白是预测AP严重度的独立因素。ROC曲线分析显示，只有C反应蛋白的曲线下面积>0.8，鉴别MAP与MSAP/SAP时C反应蛋白最佳界值为57.9 mg/L，敏感性和特异性分别为75.8%和94.4%。结论 当采用亚特兰大修正标准进行AP分类时，住院48 h C反应蛋白仍是预测疾病严重程度非常有价值的指标。血清白蛋白、红细胞体积分布宽度-变异系数对预测疾病严重度也可能有价值。

急性胰腺炎；亚特兰大分类；疾病严重程度；早期预测

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是消化内科常见疾病，该病具有广泛的疾病谱：从轻度水肿型到重症坏死型，轻症患者可呈自限性，而重症患者可并发多器官功能障碍，死亡率高达30%[1]，因此在疾病早期甄别重症患者，并予以积极干预对患者预后具有非常重要的意义，同时可减少对轻、中症患者的过度医疗。

研究发现某些指标有可能预测AP严重度，如：尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)[2]、血清肌酐(serum creatinine，SCr)[3]、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)[4]、红细胞压积(hematocrit，HCT)[3]、白细胞(white blood cell，WBC)[5]、血小板平均体积(mean platelet volume，MPV)[6]等。但大多数研究的严重度分类方法采用传统的1992年Atlanta严重程度分类[7]，即分为轻症AP(mild AP，MAP)及重症AP(severe AP，SAP)。SAP定义为伴有局部或全身并发症者。2012年分类学家对Atlanta严重程度分类进行了修正[8]，分为3类：MAP、中重症AP(moderate severe AP，MSAP)和SAP。本研究拟采用修正的Atlanta分类重新评价上述常用的炎症指标对AP严重度的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014年4月-2014年8月在深圳南山医院住院确诊为AP患者87例，男48例，女39例，年龄18～88岁，平均年龄(48.9±17.2)岁。排除慢性胰腺疾病(慢性胰腺炎、胰腺癌)、恶性肿瘤、慢性肝脏、肾脏、肺等疾病。26名健康对照者同时纳入本研究，男13名，女13名，年龄20～79岁，平均年龄(42.5±12.3)岁，对照组为健康人群，否认有急慢性疾病史及特殊药物服用史。两组性别、年龄相比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 从患者住院病历中提取以下资料：性别、年龄、病因、饮酒史、吸烟史、既往疾病史、入院时及住院48 h全血细胞计数，包括：WBC、红细胞(red blood cell，RBC)、血红蛋白(hemoglobin，HB)、HCT、平均红细胞体积(mean corpuscular volume，MCV)、红细胞体积分布宽度-变异系数(red blood cell volume distribution width-coefficient of variation，RDW-CV)、红细胞体积分布宽度-标准差(red blood cell distribution width of the standard deviation，RDW-SD)、血小板(platelet，PLT)、血小板分布宽度(platelet distribution width，PDW)、MPV、血小板大细胞比率(platelet large cell ratio，P-LCR)、CRP、白蛋白(Albumin，ALB)、血糖(blood glucose，GLU)、BUN、SCr、血钙(calcium，Ca)等。AP诊断及严重度标准参照急性胰腺炎国际共识-2012年亚特兰大修订版[8]。所有患者进行慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHE Ⅱ)、改良Marshall评分。发病1周左右行上腹部增强CT扫描了解胰腺组织形态变化。

2 结果

2.1 两组临床特征及实验室结果比较 本组AP患者最常见病因为胆源性(44例，50.6%)，其次为大量饮酒(16例，18.4%)、高甘油三酯血症(10例，11.5%)和其他(17例，19.5%)。与对照组相比，AP组入院时MCV、WBC、PDW、RDW-SD、淀粉酶、脂肪酶、CRP、GLU水平显著升高，而RBC、PLT、ALB水平显著下降(见表1)。

表1 两组临床特征及实验室结果比较

Tab 1 Comparison of clinical features and laboratory values between two groups

AP组(n=87)健康对照组(n=26)P值年龄(岁)48．9±17．242．5±12．30．079性别(男/女)48/3913/130．661RBC(×1012/L)4．5±0．64．9±0．60．023HB(g/L)139．1±19．9137．5±18．10．908HCT(%)42．2±5．444．2±4．90．104MCV(fl)93．3±6．190．7±4．20．017RDW⁃CV(%)13．3±1．113．1±0．70．188RDW⁃SD(fl)44．7(42．7～47．6)42．9(40．7～45．5)0．01WBC(×109/L)10．9±3．77．2±2．40．000PLT(×109/L)176．9±60．2230．1±61．50．000PDW(%)14．3±2．712．6±2．20．004MPV(fl)10．3±1．410．3±1．00．984P⁃LCR(%)31．3±10．127．8±7．80．113淀粉酶(U/L)333(263～333)63(45～63)0．000脂肪酶(U/L)1162(413～1162)30(29～32)0．000CRP(mg/L)5(1．8～14．1)1．5(0．5～2．25)0．000ALB(g/L)40．4±5．046．1±6．40．000GLU(mmol/L)10．5(10．5～11．8)4．9(4．6～5．5)0．000BUN(mmol/L)4．5(3．3～5．6)4．5(4．1～5．3)0．954SCr(μmol/L)67．1±18．665．4±17．50．508

2.2 影响AP严重度的单因素分析 所有患者均进行APACHE Ⅱ评分和改良Marshall评分，分别为(5.1±3.4)分和(0.3±0.8)分，54例(62.1%)患者为MAP，23例(26.4%)为MSAP，10例(11.5%)为SAP。鉴于MSAP和SAP病例数较少，我们将两者合并与MAP进行比较。两组患者的单因素分析提示：年龄、入院时FIB、WBC、PDW、GLU、ALB、Ca2+、入院后48 h RDW-CV、RDW-SD、WBC、PLT、淀粉酶、脂肪酶、CRP、ALB、GLU、SCr可能与疾病严重度相关(P<0.1，见表2)。

2.3 影响AP严重度的多因素分析 多因素分析显示，入院48 h ALB、RDW-CV、CRP是预测中重症AP的独立因素(P<0.05，见表3)。进一步ROC曲线分析显示，只有CRP的曲线下面积>0.8，应用“尤登指数”确定CRP鉴别MAP、MSAP/SAP的最佳界值57.9 mg/L，敏感性和特异性分别为75.8%和94.4%(AUC=0.888，见图1)。

表2 影响AP严重度的单因素分析：MAPvsMSAP/SAP

Tab 2 Univariate analysis of the factors influencing the severity of AP: MAPvsMSAP/SAP

MAP(n=54)048hMSAP/SAP(n=33)048hP值048h年龄(岁)46．4±14．9-53．2±19．9-0．073-性别(男/女)31/23-17/16-0．592-吸烟(有/无)5/49-2/31-0．595-病因(胆源性/酒精性/高脂血症/其他)28/10/6/10-16/6/4/7-0．986-甘油三酯(mmol/L)1．3(0．7～8．8)-1．1(0．7～6．6)-0．637-FIB(g/L)3．6±1．1-4．3±1．2-0．015-INR1．0(0．9～1．1)-1．0(0．9～1．2)-0．169-RBC(×1012/L)4．6±0．64．2±0．54．5±0．64．2±0．60．4090．811HB(g/L)139±20130±16138±20128±190．8350．587HCT(%)42．4±5．340．5±4．541．9±5．639．2±5．10．7250．414MCV(fl)92．8±5．996．1±5．994．1±6．3102．9±45．90．3460．361RDW⁃CV(%)13．2±1．213．2±0．913．5±0．913．7±0．80．2360．007RDW⁃SD(fl)44．3(42．7～46．8)45．5(42．8～46．9)45．3(42．5～48．6)46．4(45．1～48．1)0．3040．04WBC(×109/L)10．3±3．68．4±3．911．8±3．810．9±3．60．0550．003PLT(×109/L)180±59181±52171±63155±630．50．044PDW(%)14．7±2．613．6±2．713．6±2．814．3±3．10．0630．27MPV(fl)10．4±1．510．7±1．210．3±1．210．9±1．20．7750．461P⁃LCR(%)32．6±11．130．7±9．429．2±8．032．6±8．10．1350．328淀粉酶(U/L)441(162～1605)122(66～207)753(397～2298)194(146～345)0．1280．007脂肪酶(U/L)1328(413～9461)88．5(52～153．5)3174(610～11637)337(167～655)0．4210CRP(mg/L)5(1．7～9．6)29(3．1～50．6)5(2．8～25．8)114．8(56．1～199．0)0．3010ALB(g/L)41．3±4．837．4±4．239．0±5．132．6±5．10．0390GLU(mmol/L)6．3(5～7．6)5．4(4．4～6．7)7．8(6．3～11．5)6．2(5．1～8．6)0．0090．061BUN(mmol/L)4．6(3．3～5．9)3．9(2．8～4．5)4．5(3．5～5．6)3．3(2．5～4．5)0．9790．307SCr(μmol/L)66．2±14．967．4±20．468．8±23．860．2±14．00．5010．078Ca2+(mmol/L)2．2±0．12．1±0．12．1±0．22．0±0．20．0710．135

表3 影响AP严重度的多因素分析：MAPvsMSAP/SAP

Tab 3 Multivariate analysis of the factors influencing the severity of AP: MAPvsMSAP/SAP

P值EXB95%CIAUC年龄0．352---FIB⁃00．424---WBC⁃00．403---PDW⁃00．059---GLU⁃00．211---Ca⁃00．618---淀粉酶⁃48h0．545---脂肪酶⁃48h0．139---GLU⁃48h0．069---SCr⁃48h0．305---ALB⁃48h0．0040．8130．707～0．9360．184RDW⁃CV⁃48h0．0341．9191．052～3．50．741RDW⁃SD⁃48h0．746---WBC⁃48h0．289---PLT⁃48h0．589---CRP⁃48h01．0341．018～1．0500．888

注：入院48 h ALB、RDW-CV、CRP曲线下面积分别为：0.184、0.741和0.888。

图1 ALB、RDW-CV、CRP的ROC曲线分析

Fig 1ROCanalysis of ALB, RDW-CV and CRP to differentiate MAP from MSAP/SAP

3 讨论

本研究提示入院48 h高CRP、高RDW-CV、低ALB是预测MSAP、SAP的独立危险因素，其中CRP可作为一个单独的判定因素(AUC>0.8)，具有较高的敏感性和特异性。

CRP是机体受到炎症性刺激时肝细胞合成的急性相蛋白，48 h达高峰，Dervenis等[4]研究提示发病48 h CRP>150 mg/L可作为SAP的预测因素，此外，CRP升高还被认为与胰腺坏死相关[9]。本研究得到的CRP界值(57.9 mg/L)与既往研究[4]相比偏低，这可能与本研究比较的是MAP与MSAP/SAP有关，此外，本研究所采用严重度的分类标准为修订后标准，与既往不同。

本研究提示低ALB血症也是预测MSAP、SAP的危险因素，但血清ALB预测AP严重度其AUC、敏感性、特异性均较低，提示其不能作为评价AP严重度的单一指标。目前血清ALB水平与AP严重度的关系仅有少数研究提及。薛平等[10]的研究提示SAP早期出现重度低白蛋白血症者(<30 g/L)早期全身并发症的发生率、后期感染率及病死率均明显高于轻度低白蛋白血症者。国外亦有研究[5]提示低白蛋白血症是AP预后不良的独立危险因素之一。临床观察中也发现许多SAP患者在发病早期经常出现低白蛋白血症，其原因可能与疾病早期高分解状态所造成负氮平衡有关，亦可能与大量炎症因子释放所致血管通透性增加、血浆蛋白外渗有关。

全血细胞计数是临床最常用、复查率高、简单易行、价格便宜的检验项目，不少研究发现全血细胞计数中的多项指标，如WBC[5]、HCT[3]、MPV[6]均可能与AP严重度有关，但研究结果并不一致[11]。因此，本研究也将入院时及入院48 h的全血细胞计数均作为研究对象，旨在探讨全血细胞计数的相关指标对AP严重度的预测价值。本研究未发现上述指标与AP严重度的相关性，值得注意的是，我们发现入院48 h RDW-CV升高是MSAP/SAP的危险因素，在AP相关研究中尚无类似研究结果。RDW是一项反映外周红细胞体积离散程度的临床检验指标，临床检验报告包括两种形式：RDW-CV和RDW-SD。其中RDW-CV在人群分析中基本呈正态分布，临床广泛应用于贫血不同病因的辅助性诊断。近年来越来越多的研究发现RDW基线水平与心力衰竭[12]、冠心病[13]等多种心脏疾病有密切关系，RDW-CV水平与临床预后相关，高RDW-CV水平可作为患者预后的一个重要预测因子[14]。本研究首次发现RDW-CV高水平可能提示MSAP/SAP。

此外，既往研究提示可能与胰腺炎的严重度相关的指标，如BUN[2]、SCr[3]、血钙[15]等本研究均未发现具有统计学意义，推测可能与本研究所选取时间点有限、病例数较少、不同疾病严重度分类方法等有关。

总体来说，当采用Atlanta修正标准进行AP分类时，CRP仍是预测疾病严重度非常有价值的指标。此外，血清ALB、RDW-CV对疾病严重程度判断也有价值。本研究为回顾性研究，且样本量较小，所得结果尚需进行前瞻性研究并扩大样本进一步验证。

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(责任编辑：李 健)

Biochemical factors in evaluating the severity of acute pancreatitis based on revised Atlanta classification

YANG Rongping, LIAO Xu, HU Yuanjia, ZHANG Jinmei, KANG Wenquan, ZHANG Houde

Department of Gastroenterology, Nanshan Affiliated Hospital of Guangdong Medical College, Shenzhen 518000, China

Objective To investigate the value of biochemical factors in predicting the severity of acute pancreatitis(AP) based on revised Atlanta classification. Methods The clinical data of patients diagnosed as AP from Apr. 2014 to Aug. 2014 were analyzed retrospectively. According to the revised Atlanta classification, all patients were graded mild AP (MAP), moderately severe AP (MSAP) or severe AP (SAP). Univariate and multivariate analysis were used to evaluate the value of indexes to predict the severity of AP. Results Eighty-seven patients with AP and 26 control subjects were enrolled in the present study. Fifty-four patients (62.1%) were classified as MAP, 23 patients (26.4%) were MSAP and 10 patients (11.5%) were SAP. Univariate and multivariate analysis showed that the albumin (ALB), red blood cell volume distribution width-coefficient of variation (RDW-CV), C-reactive protein (CRP) levels at 48 hours were independent predictors for disease severity of AP.ROCcurve analysis showed that only theAUCof CRP was more than 0.8, the optimum CRP level cut-off points for MAP or MSAP/SAP was 57.9 mg/L, with a sensitivity, specificity of 75.8%, 94.4% respectively. Conclusion Based on revised Atlanta classification, CRP levels at 48 hours remains the most useful in predicting the severity of AP. ALB and RDW-CV may be predictive factors.

Acute pancreatitis; Atlanta classification; Severity of disease; Early prediction

深圳市南山区科技计划研发项目资助(2014040)

杨荣萍，博士，主治医师，研究方向：炎症性肠病、急性胰腺炎。E-mail：yrp0105@163.com

康文全，博士，主任医师，研究方向：胃肠动力性疾病、急性胰腺炎。E-mail：kangkwq@163.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.08.017

R576

A

1006-5709(2016)08-0899-04

2015-11-07