关 月，张予蜀，徐 娴，徐兆军，黄文斌，张振玉

南京医科大学附属南京医院(南京市第一医院) 1.消化科； 2.病理科，江苏 南京210006

胶原性结肠炎1例报道

关 月1，张予蜀1，徐 娴1，徐兆军1，黄文斌2，张振玉1

南京医科大学附属南京医院(南京市第一医院) 1.消化科； 2.病理科，江苏 南京210006

胶原性结肠炎(collagenous colitis, CC)是显微镜下结肠炎(microscopic colitis, MC)的一种，主要临床表现为慢性非血性水样泻，肠镜下黏膜无明显异常，病理则成特殊改变。本文报道1例误诊为炎症性肠病的CC患者，并针对CC的流行病学、发病原因、临床表现、诊断及治疗结合文献复习如下。

胶原性结肠炎；显微镜下结肠炎；炎症性肠病

病例 患者，女，71岁，因“反复腹泻16年，间断双下肢水肿、贫血”入院。腹泻以水样泻为主，间断黏液血便，伴腹胀。外院诊断为溃疡性结肠炎，一直服用艾迪莎治疗，效果尚可，但病情反复发作。查体可见贫血貌，颜面部及双下肢浮肿；双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音；腹平软，全腹无明显压痛，肝脾肋下未及；查血常规示：Hb 80～130 g/L，白蛋白21～40 g/L；多次粪便培养阴性，部分粪便常规可见白细胞和红细胞。腹部平片、CT均未见明显异常。既往有糖尿病、类风湿关节炎、间质性肺炎史，使用胰岛素控制血糖，间断服用西乐葆、沐舒坦。患者反复入院16次，最早于2008年4月于本院行肠镜示肠黏膜光滑，充血水肿明显，未见溃疡及糜烂；未见其他明显异常；2009年1月行肠镜检查示横结肠、降结肠黏膜弥漫性充血水肿，直肠见

散在陈旧性出血点；2009年10月行肠镜示回肠末端黏膜光滑，水肿明显，直肠及全结肠黏膜质脆，触之易出血，活检见炎性改变；2010年3月行胶囊内镜检查，示空肠黏膜水肿，回肠黏膜未见异常；2010年12月为改善营养状况，行PEG/J术，行肠内营养，可一定程度改善低蛋白血症、贫血及水样泻，后改为口服肠内营养剂。除常规使用必奇、培菲康外，予艾迪莎口服，症状可有改善。患者因自觉症状改善，此后几次发病均拒绝肠镜检查。后再次发病入住我院，经反复劝说于2012年12月行肠镜示：全结肠及直肠黏膜充血，轻度水肿，表面光滑，未见明显糜烂及溃疡。黏膜触碰后出现广泛散在黏膜及黏膜下出血，呈猫抓样征(见图1)。病理结果示：低倍镜下，结肠黏膜表面上皮破溃糜烂，附有炎性渗出物，渗出物下见有红染的物质(见图2)；高倍镜下显示围绕腺体的胶原物质(见图3)，形态学符合胶原性结肠炎(collagenous colitis,CC)。免疫组化结果：CgA(散在+)、Syn(局灶+)；特殊染色结果：Masson(+)。确诊为CC后，予甲强龙静脉治疗3 d，强的松40 mg/d口服，但患者骨质疏松加重，骨折2次，强的松减量至15 mg/d时出现症状反复；更换布地奈德9 mg/d+硫唑嘌呤治疗，布地奈德减量至3 mg/d时症状反复。同时患者诉硫唑嘌呤消化道不良反应无法耐受，用药期间突发腹痛，可疑诱发急性胰腺炎。后因患者要求，给予经十二指肠途径的粪菌移植2次，症状均无明显改善。现使用沙利度胺50 mg/d始，至100 mg/d，目前患者症状改善，大便1～2次/d，糊状便，贫血、低蛋白血症纠正，远期疗效随访中。

图1 升结肠退镜后出现的猫抓样表现；图2 低倍镜下结肠黏膜表面上皮破溃糜烂，附有炎性渗出物，渗出物下见有红染的物质(LP 50×)；图3 高倍镜下显示围绕腺体的胶原物质(HP 200×)

Fig 1 Ascending colon appeared cat scratched colon after enteroscopy; Fig 2 Colonic mucosal erosion can be observed, with inflammatory exudate and red-stained structure (LP 50×); Fig 3 Collagen can be observed around glands (HP 200×)

讨论 Read等[1]最早在1980年提出显微镜下结肠炎(microscopic colitis,MC)的概念以描述一种家族聚集性的腹泻或慢性感染性肠道疾病，以显微镜下表现不同分为淋巴细胞性结肠炎(lymphocytic colitis,LC)及CC两种不同的亚种。目前对于LC和CC是两种不同的疾病还是同一疾病的不同发展阶段仍有部分争议[2]，Münch等[3]报道了LC和CC在同一患者不同病程中的转化，但相关病例较少见，有待进一步发现和研究。

流行病学研究[4]显示，临床表现为慢性或间断腹泻的患者中10%患有MC。丹麦的一项队列研究表明10年来CC的发病率逐年上升，每10万人中发病人数为24.7人[5]，高发人群为老年女性及吸烟者[6]。但一项西班牙的研究[7]发现发病率为4.8/1.0万，该数据小于北欧的发病率，考虑可能与遗传及环境等多种因素相关。

目前认为MC为一种多因子疾病，可能与遗传、感染、自身免疫和吸烟等多种因素相关。MC可能与HLA-DQ2或DQ1,3及HLA-DR3-DQ2单体相关[8]。 CD8+细胞在MC患者的肠黏膜中增加，因此有观点认为LC及CC均为个体暴露在某种目前未明确的抗原下后产生的免疫反应[9]。另外有报道[10]显示患者在MC发病之前常有耶尔森氏菌、空肠弯曲杆菌或艰难梭菌感染，LC发病的季节性也从侧面证明了与感染的相关性。自身免疫疾病在MC中也很常见，可表现为乳糜泻、甲状腺疾病、关节炎和干燥综合征。吸烟也是影响发病率的重要因素之一[11]，吸烟者患病发病年龄比不吸烟者提前10年，但并不影响此后的病程。阿司匹林、非甾体类抗炎药、质子泵抑制剂等也与发病率有关，因此需仔细询问病史，及时停药并避免再次使用上述药物，部分患者在停药后症状即可缓解而不需要使用其他特殊药物[9]。

CC的特征为慢性或复发性水样泻，轻症CC有自限性，严重患者可出现长期、反复的腹泻、血便，可伴发乳糜泻、肠道感染，最终出现低蛋白血症、贫血等症状，药物治疗无效时甚至需要手术治疗。2003年一项研究[12]指出，CC明确诊断前腹泻的平均时间为24个月；患者常每天4～9次水样便，包括夜间排便；除了长期水样泻外，常见的症状为腹胀、腹痛、排便急迫和大便失禁；50%患者可见轻度体质量下降，且可并发甲状腺疾病和各种关节炎。

由于症状不典型，如果结肠黏膜病理被忽略，许多CC患者会被误诊为功能性慢性腹泻或腹泻型肠易激综合征，漏诊率可高达83%[13]，结肠镜下表现无异常的慢性腹泻患者中，有10%被病理确诊为MC。本例即出现长达16年的误诊。CC的诊断以病理为金标准，需特别指出的是本病例在退镜时出现广泛散在黏膜及黏膜下出血，考虑此为“猫抓样结肠”征[14]，此时需考虑CC的可能性，行多点规范活检。

主要的药物治疗有5-氨基水杨酸、肾上腺皮质激素、铋剂及益生菌等。有随机对照试验[15]提示布地奈德可有效诱导缓解CC，也有研究[16]指出可采用生物制剂及免疫抑制剂治疗激素无应答的患者。若患者症状较轻，则可以考虑限制咖啡因及乳糖等食物的摄入，也有一定的疗效。当药物治疗无效时可行回肠造口分流术及结肠次全切除术治疗[17]。

本例患者诊断及治疗过程较曲折，经历了十余年的误诊阶段，现将相关原因分析如下：(1)CC应与炎症性肠病鉴别，本患者使用艾迪莎及糖皮质激素治疗时可有症状好转，当时考虑炎症性肠病治疗有效，而未深入鉴别。鉴别的主要途径为病理诊断，因此应积极劝说患者行肠镜并积极活检。(2)未能充分重视肠镜下正常黏膜的活检。此前几次肠镜中进镜时内镜黏膜大致正常，仅见黏膜水肿，少许糜烂，故活检率极低。本患者为中老年女性，此前有间质性肺炎病史，症状表现为反复水样泻，同时有服用西乐葆病史，退镜时出现“猫抓症”，考虑CC的可能性较大，因此，应在保证肠镜操作安全的前提下特别重视黏膜活检。(3)与病理科的合作不够。本患者确诊为CC后，我科进行回顾性病例讨论时请病理科重新阅片，发现患者前一次肠镜活检中即可见胶原物质沉积，这提示我们应切实开展多学科合作，与病理科加深交流，共同探讨诊断思路，避免误诊、漏诊。

[1]Read NW, Krejs GJ, Read MG, et al. Chronic diarrhea of unknown origin [J]. Gastroenterology, 1980, 78(2): 264-271.

[2]Münch A, Langner C. Microscopic colitis: clinical and pathologic perspectives [J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2015, 13(2): 228-236.

[3]Münch A, Aust D, Bohr J, et al. Microscopic colitis: current status, present and future challenges: statements of the European Microscopic Colitis Group [J]. J Crohns Colitis, 2012, 6(9): 932-945.

[4]Loftus EV. Microscopic colitis: epidemiology and treatment [J].Am J Gastroenterol, 2003, 98(12 Suppl): S31-S36.

[5]Bonderup OK, Wigh T, Nielsen GL, et al. The epidemiology of microscopic colitis: a 10-year pathology-based nationwide Danish cohort study [J]. Scand J Gastroenterol, 2014, 50(4): 393-398.

[6]Williams JJ, Beck PL, Andrews CN, et al. Microscopic colitis-a common cause of diarrhoea in older adults [J]. Age Ageing, 2010, 39(2): 162-168.

[8]Fine KD, Do K, Schulte K, et al. High prevalence of celiac sprue-like HLA-DQ genes and enteropathy in patients with the microscopic colitis syndrome [J]. Am J Gastroenterol, 2000, 95(8): 1974-1982.

[9]Nielsen OH, Vainer B, Schaffalitzky de Muckadell OB. Microscopic colitis: a missed diagnosis [J]. Lancet, 2004, 364(9450): 2055-2057.

[10]Bohr J, Wickbom A, Hegedus A, et al. Diagnosis and management of microscopic colitis: current perspectives [J]. Clin Exp Gastroenterol, 2014, 7: 273-284.

[11]Fernández-Baares F, de Sousa MR, Salas A, et al. Epidemiological risk factors in microscopic colitis: a prospective case-control study [J]. Inflamm Bowel Dis, 2013, 19(2):411-417.

[12]Fernández-Baares F, Salas A, Esteve M,et al. Collagenous and lymphocytic colitis: evaluation of clinical and histological features, response to treatment, and long-term follow up [J]. Am J Gastroenterol, 2003, 98(2): 340-347.

[13]Kitchen PA, Levi AJ, Domizio P, et al. Microscopic colitis: the tip of the iceberg [J]. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2002, 14(11): 1199-1204.

[14]孟欣颖, 周长宏. 猫抓样结肠[J]. 胃肠病学, 2014, 19(11): 685-687. Meng XY, Zhou CH. Cat scratch colon [J]. Chin J Gastroenterol, 2014, 19(11): 685-687. [15]Baert F, Schmit A, D'Haens G, et al. Budesonide in collagenous colitis: a double-blind placebo-controlled trial with histologic follow-up [J]. Gastroenterology, 2002, 122(1): 20-25.

[16]Münch A, Ignatova S, Ström M. Adalimumab in budesonide and methotrexate refractory collagenous colitis [J]. Scand J Gastroenterol, 2012, 47(1): 59-63.

[17]陈一铭, 葛文松, 范建高. 显微镜下结肠炎研究进展[J]. 胃肠病学和肝病学杂志, 2014, 23(6): 605-608.

Chen YM, Ge WS, Fan JG. Research progress of microscopic colitis[J]. Chin J Gastroenterol Hepatol, 2014, 23(6): 605-608.

(责任编辑：李 健)

Collagenous colitis: one case report

GUAN Yue1, ZHANG Yushu1, XU Xian1, XU Zhaojun1, HUANG Wenbin2, ZHANG Zhenyu1

1. Department of Gastroenterology; 2.Department of Pathology, Affiliated Nanjing Hospital of Nanjing Medical University (Nanjing First Hospital), Nanjing 210006, China

Collagenous colitis (CC) is a kind of microscopic colitis (MC). Clinical manifestations mainly include chronic water stool. Colonscopy shows nothing particular, but can be identified by specific pathological changes. In this article, a CC patient which had been misdiagnosed as inflammatory bowel disease was reported. The epidemiology, causes, manifestation, diagnosis and treatment of CC were explored with literature review.

Collagenous colitis; Microscopic colitis; Inflammatory bowel disease

关月，在读硕士研究生，研究方向：幽门螺杆菌与胃肠道微生态。E-mail：yueyue_1991@hotmail.com

张振玉，硕士，主任医师，研究方向：幽门螺杆菌与胃肠道微生态。 E-mail:ahzhangzhenyu@sina.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.08.034

个案报道

R574.62

B

1006-5709(2016)08-0959-02

2015-09-16