李 斌，周 琴，邓尚新，汪 泳

兰州军区兰州总医院消化内科，甘肃 兰州 730050

胸主动脉夹层支架术后致食管瘘并出血1例报道

李 斌，周 琴，邓尚新，汪 泳

兰州军区兰州总医院消化内科，甘肃 兰州 730050

胸主动脉夹层支架介入术后造成食管瘘并上消化道出血在临床上属罕见病例。本文通过对1例胸主动脉夹层支架术后致食管瘘并上消化道出血患者的诊治过程进行分析,并探讨发病机制，旨在提高临床医师对该病的认识，及时作出判断和治疗。

胸主动脉夹层支架术；食管瘘；上消化道出血

病例 患者，男，60岁，因“持续性胸背部疼痛3月，加重伴间断黑便1月”就诊。患者3月前无明显诱因出现持续性胸背部胀痛，伴头晕、乏力但症状尚可忍受。近1月症状进行性加重，伴反酸、烧心及间断成形黑便。遂就诊当地医院行上消化道钡餐检查提示：食管中段癌(蕈伞型)并食管-纵膈瘘形成，为求进一步治疗来我院。患者既往有高血压病史10年，并于2014年7月因胸主动脉夹层曾在当地医院行降主动脉腔内隔绝术。入院后行胃镜检查提示：“食管距门齿约25 cm似见一较大憩室形成，其内有大量黑色块状残留物潴留(见图1)，镜下诊断：食管憩室并异物潴留”。食管碘油造影提示：“食管中段左后壁可见囊袋状造影剂滞留，其内可见充盈缺损(见图2)，诊断：食管中段憩室、食管瘘包裹可能”。心电图示：窦性心动过速，心率109次/min，胸片示：胸主动脉内可见网状支架影，左中纵隔肺门外侧可见条片状高密度影。实验室检查：WBC 10.63×109/L，NEU% 79.7%，HGB 78 g/L，PLT 446×109/L，AST 73 IU/L，ALT 90 IU/L，AFP、CEA、CA-199均在正常范围。入院第3天，患者胸背部疼痛呈阵发性加重并连续解柏油样便2次。血红蛋白由入院时78 g/L降至59 g/L。遂后行主动脉CTA检查提示：主动脉弓部支架外缘局部见直径约0.8 cm的破口，并见造影剂自破口处向外渗出，外渗造影剂周围见大小约6.5 cm×4.2 cm的不规则稍低密度影，外缘尚光整；食管中段左侧壁增厚，见不规则囊袋状影向左侧突出，局部突入中纵隔及主动脉弓旁，其内见团块状软组织密度影，与主动脉弓旁外渗造影剂周围稍低密度影相延续(见图3)，考虑：血肿-食管瘘。临床诊断：胸主动脉夹层周围血肿-食管瘘并上消化道出血，予以抑酸、止血、输血等治疗效果欠佳，已转诊至北京进一步治疗。

图1 胃镜示食管中段憩室，其内见食物残渣及血凝块；图2 碘油造影示食管中段左后壁可见造影剂溢出，形成囊袋状造影剂滞留，其内可见充盈缺损

Fig 1 Endoscopic image showed the middle esophagus diverticulum within food debris and blood clots; Fig 2 Lipiodol image showed contrast agent overflow forming a pouch pocket contrast agent retention and its inner filling defect in the middle esophagus left rear wall

图3 CT血管造影示主动脉弓部支架外缘局部见直径约0.8 cm的破口，食管中段呈不规则囊袋状影向左侧突出，与主动脉弓旁外渗造影剂周围稍低密度影相延续

Fig 3 CT angiography images showed a breache diameter was approximately 0.8 cm at the outer edge of aortic arch stent and the middle esophagus was irregular protruding pouch pocket shadow to the left and para-aortic arch extravasation of contrast agent around a little low density was continuous

讨论 胸主动脉夹层腔内隔绝术后并发上消化道出血较为少见，常以术后服用非甾体类及抗凝药所致应激性溃疡出血较多见，临床常表现为呕血和/或便血。但发生主动脉夹层介入术后支架周围血肿进而造成食管瘘并上消化道出血者实属罕见病例，国内尚未见类似报道。主动脉夹层的治疗有内科治疗、外科手术及腔内隔绝术，其中腔内隔绝术为微创介入术，国内曾报道术后常见并发症有内漏、再发内膜破裂、截瘫、腔内移植物破裂[1]。本例患者以胸背部疼痛为首发症状，后期出现以间断黑便为表现的消化道出血，通过胃镜、消化道造影及CTA等检查，最终明确为胸主动脉夹层周围血肿-食管瘘。该处食管腔明显扩张，考虑有两种可能：(1)陈旧性夹层瘤长期压迫食管壁，造成局部缺血、糜烂，最终局部黏膜缺损形成瘘口，食管腔与夹层周围血肿相通；(2)该患者先天存在食管憩室，因该处食管壁薄弱，吞咽食物时食管蠕动与临近夹层瘤体长期摩擦，最终形成主动脉夹层周围血肿-食管瘘，但如此巧合几率极低。患者间断黑便，血红蛋白进行性降低，但生命体征尚平稳，考虑主动脉夹层周围血肿部分血块凝固、机化，故血肿-食管瘘出血量远不及一般主动脉-食管瘘[2]，这也是尚未出现消化道大出血的原因。患者上述情况若不及时处理，当主动脉压力明显升高或饮水过程中反复冲刷致血肿软化，可导致上消化道大出血而死亡。因此，对于疑难、复杂病例，需要临床医师在诊疗过程中详细询问病史、仔细查体及全面分析检查结果，紧紧围绕与本次发病有关的既往史，从整体出发，找出比邻脏器之间的相关性[3]，以一元论的观点分析问题、解决问题，且在实施每一项检查前权衡利弊，做到有的放矢，以患者利益最大化为目标。

[1]景在平, 陆清声, 冯家恒. 主动脉夹层腔内隔绝术后并发症[J]. 中国血管外科杂志(电子版), 2012, 4(4): 196-198.

Jing ZP, Lu QS, Feng JH. Complications after endovascular exclusion of aortic dissection [J]. Chin J Vasc Surg (Electronic Version), 2012, 4(4):196-198.

[2]杨杰, 王国义. 以上消化道出血为首发症状的胸主动脉食管瘘1例[J]. 罕少疾病杂志, 2000, 7(3): 43.

Yang J, Wang GY. Gastrointestinal bleeding as the first symptom of the thoracic aorta esophageal fistula [J]. Journal of Rare and Uncommon Diseases, 2000, 7(3): 43.

[3]张日恒. 大内科临床思维在消化疾病诊治中的应用[J]. 现代诊断与治疗, 2014, 25(17): 3992-3993.

Zhang RH. Great medicine clinical thoughts application in diagnosis and treatment of digestive diseases [J]. Mod Diagn Treat, 2014, 25(17): 3992-3993.

(责任编辑：马 军)

Thoracic aortic dissection stent implantation induced esophageal fistula and upper gastrointestinal bleeding: one case report

LI Bin, ZHOU Qin, DENG Shangxin, WANG Yong

Department of Gastroenterology, Lanzhou General Hospital of Lanzhou Military Command, Lanzhou 730050, China

Thoracic aortic dissection stent implantation induced esophageal fistula and upper gastrointestinal bleeding is rare in clinic. One case of thoracic aortic dissection stent implantation induced esophageal fistula and bleeding was reported to analyze and discuss the pathogenesis, which aimed at improving the awareness, judgment and treatment of the disease timely.

Thoracic aortic dissection stent implantation; Esophageal fistula; Upper gastrointestinal bleeding

李斌，主治医师，E-mail: 282574073@qq.com

汪泳，副主任医师，E-mail: wangyong.1993@163.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.08.007

个案报道

R571

B

1006-5709(2016)08-0867-01

2015-11-27