文/徐志杰



医患关系的本质

文/徐志杰

作者单位/第二军医大学

平心而论，完善法律规则、加大执法力度在一定程度上确实有助于维护医患关系的持久与稳定，但惩处性的法律对和谐医患关系的构建恐怕是有些力不从心的，因为医患之间的矛盾还没有得到根本的解决。对于那些威胁或伤害医务人员的人身安全，或扰乱医疗卫生机构公共秩序，以及破坏医疗卫生设施设备和影响其正常运转等“野蛮行径”，依法将肇事者予以惩处当然是一个法治社会义不容辞的责任；然而，医患关系的紧张大多数情况下并不是以这种激烈的形式表现出来的。譬如，家属斥骂医生，甚至对医生做点“小动作”，显然已经对医务人员的职业和个人尊严造成了侵犯，对其正常工作状态造成了干扰，却又算不上恶劣的违法，这时候医生有必要拿起法律武器与之抗争到底吗？

笔者举一个去年发生的案例，而且就发生在上海。去年夏天，某儿童医院的一名青年骨科男医生正在诊室里为患儿们做诊疗。这时，诊室里突然闯入了一位年轻的妇女，要求男医生立即为其骨折的女儿治病。男医生见她们插队，本来就颇为反感，仔细一问，原来小女孩连号也没有挂。不挂号，就没法给她开单子、做检查，于是男医生就请这位女士先去挂号。没想到这位女士非常固执地坚持让男医生先看病。双方一时争执不下，还爆发了一点肢体冲突。冲突中，女士抓伤了男医生的脸。男医生随即报了警，并去验了伤，所幸伤情不重。当晚，科室主任在微信上发表了一个声明，称在得到合理处理之前，她所在的科室拒绝继续为患儿提供医疗服务。此事一经报道，很快在社会上引起了一片热议，大家纷纷议论，作为人民的生命守护者，“白衣天使”们到底有没有权利对患者说“不”？

之所以举这个例子，是因为它非常纯粹地体现出了一种紧张的医患关系，即这起事件还没有来得及涉及到医药费用和诊疗效果等为人们所熟知的一些可能激化医患矛盾的事项，医患关系就已经走向了尖锐的对立，所以这次的冲突实际上不属于医患纠纷的范畴。这样的例子在临床上是很常见的，如果不是那条被人疯狂转发的微信声明，这件事很可能也就这么过去了。事实上，医患矛盾本质上作为哲学意义上的“矛盾”的一种形式，本来就不一定非得发生“医暴”或“医闹”，毛主席说，“对抗是矛盾斗争的一种形式，而不是矛盾斗争的一切形式”就是这个道理。

可见，和谐医患关系的构建，不能太依赖于立法，特别是在医疗体制改革尚未取得阶段性进展之时，它还是得需要医务工作者们用智慧和毅力去努力实现。可怎样来解决这个问题呢？得靠医学人文的三根支柱，法律、心理和伦理的方式，根据临床诊疗实际来决定，不过这也有例外。

我们回到上面的这个案例，在这起事件中，由于事情发生得太过突然，且本身影响比较轻微，我们会发现，简单地运用一门学科的知识似乎很难对该事件做出一个比较好的解释。从法律的角度看，这位女士求医心切，情急之下伤到了医生，但验伤结果下来连最轻一级的赔偿标准都没有达到，法律好像“管不到”；从心理的角度看，这位女士因为女儿受伤产生了心理性应激，所以情绪一时难以自控，理论上医生有安抚的义务，但考虑到她的应激比较强烈，要求一位骨科大夫在短时间内控制她的情绪实在有些苛刻，心理好像“管不了”；从伦理的角度看，医生要本着“患者至上”的原则为患者服务，但当时在这位女士之前还有其他伤情更重的患儿在等待处理，男医生就陷入了两难的处境，不过要说公正性，男医生坚持女士去挂号、排队合情合理，这样伦理好像也“管不好”。

其实对于这起事件，没有必要用太专业的医学人文知识来解决，因为它连医患纠纷都算不上，而更像是一种普通人际社会关系间的摩擦。因此，我们只需要重新思考一下医患关系本身的特质，从医患关系自身的特点出发，就不难对此事做出判断。

图/查玉仙

医患关系的本质是什么？

我们知道，医患关系是在疾病的诊断、治疗和护理等医疗行为过程中产生的社会关系，在这个过程中，始终存在的是患方的医疗需求与医方相对不能满足这种需求之间的矛盾。对于这种矛盾的表述，不同的学科有着不同的方式：从经济学的角度上说，我们可以把医患关系看作是一种市场上的供求关系，即患方通过货币向医方求得医疗服务（商品），医方通过消耗仪器设备和药物等物质材料以及提供医学技术支持来满足患方的需求，同时取得货币，用于自身规模的扩大和医疗服务的在再生产；从法律上说，医患关系是一种医疗契约关系，因为它可以看作是由“要约”（例如患者的挂号）和“承诺”（例如医院给患者挂号单）共同构成的一种协议（当然，前面讲过医患关系是一种特殊的契约关系）；而从伦理学上说，医患关系也是一种信托关系，由于患方医学知识和能力的缺乏，患方对医方抱着极大的信任而将自己的生命和健康甚至隐私等都交托给医方，其目的是获得医疗需求的满足。这也不难理解，因为用矛盾来理解医患关系的本质，是站在哲学的高度上的，经济学、法学和伦理学等学科不过是哲学在不同领域上的“化身”罢了。

既然医患矛盾是患方的医疗需求与医方相对不能满足这种需求之间的矛盾，那么缓和和消解医患矛盾的办法就是让医方尽可能地满足患方的医疗需求。所以，“拒诊”应不应该？答案不言自明。实际上，本案例中出现了两次“拒诊”。科室主任发表的“拒诊声明”是一次，但其充其量不过是一种姿态性的表述，没有产生任何的实际后果；还有一次拒诊则发生在事件当时，即男医生拒绝给不挂号还插队的年轻妇女的女儿诊疗。女士的医疗需求没有得到任何程度上的满足，所以医患矛盾就有“质变”的可能，遇上医患沟通不畅等情况时，就有爆发医患冲突的可能。所以笔者的建议是，尽管患者没有挂号也没有排队，但医生起码得简单地看一看、查一查、问一问，给一个病情严重程度的判断，暂时满足患方的第一需求，再诚恳地请女士快去挂号，以满足患方的其余需求。其实在临床诊疗上，特别是对于急诊大夫而言，挂号、排队本来就不是绝对的：万一这个小女孩已经发生了创伤性休克呢？急诊大夫是不是得马上开展抢救？如果医生排除了发生紧急情况的可能，把这个判断告诉患方，就等于减轻了他们的心理负担，本质上是有利于医患矛盾缓和的。

医患关系的范围是什么？

我们现在都知道，医患关系中，“患”不单指患者本人，同时也包括了患者的代理人，比如家属；而“医”也不单指接诊医生，而是处理患方的整个医疗团队。这种认识是目前公认的医患关系范围上的认识。但笔者要提出的是，医患关系中的“患”不仅可以指某一个患者和其代理人构成的群体，还应该包括不同的病患团体。准确地说，医患关系不仅是一个医疗团队和一个患方之间的关系，因为一个医生同时可以处理多位病患的需求，所以医患关系还应该是一个医疗团队和其所负责的多个患方之间的关系。这就好比师生关系，就是一个教学团队和多名学生之间的关系，是一种“一对多”的关系。

为什么要把“一对一”的医患关系，看成是“一对多”呢？笔者是出于一种伦理学上的考虑，将医患关系看成是“一对多”的关系，可以达到一个非常好的效果，即能更好地发挥“共情”。病人总是抱怨医生与自己交流的时间太少了，所以感觉医生是冷漠的。医患沟通的缺乏有其不可抵抗的客观因素，但患者和患者相互之间却有着沟通的可能。所谓“同病相怜”，又所谓“久病成良医”，如果病友们能聚在一起，他们就可以自发地相互分享得病治病的经验，并相互鼓励，从一定程度上缓解了医患信息不对称和沟通缺乏的问题；同时，病患在一起还能相互监督，相互形成制约，减少“无理取闹”的发生率，因为纵容别的病患对医生的无理，就有可能妨碍自己诊疗的正常开展。在本案例中，男医生面对突如其来的“闯诊”，的确陷入了两难的处境。但如果他能征求一下手头上的病人的意见再做决定，情况可能就大为不同。如果排队的病人都同意让女士插队先诊，那么医生就没有了伦理上的压力，给小女孩先简单检查一下便是；但如果这些病人反对，那么此时男医生就可以“借力打力”，和反对的病人联合起来共同劝说女士按程序就诊，原本的医患冲突就完全可以避免。

医患关系不同于其他一般社会关系之处在于，医患关系只是医疗卫生行业中诸多关系的一种，受到行业中其他部门和机构的直接影响。在卫生行政部门、医疗器械及药品生产销售机构和医疗保险机构等多方面的影响下，患者医疗需求的满足程度并不仅由负责诊疗的医疗团队说了算，而是呈现出一种不稳定性。现在很多医务人员对医患关系的紧张感到很无辜，喜欢找体制上的原因，就是源于医方复杂的内外矛盾还未得到妥善的解决。因此，建立有中国特色的社会主义体系下的“医-药-保-管”生态圈，推动医疗卫生行业内的良性发展，是构建和谐医患关系背后更深层次的一个课题。