□文/许志伟

按经办特点确定保本微利内容

□文/许志伟

许志伟中国人保健康公司战略部经理

根据医疗保险一般性经营规律和大病保险的经办特点，实行“保本微利”原则时，需考虑以下问题：“保本”应涵盖经办该业务的直接成本和间接成本；“微利”应控制在一定比例范围内；在实行这一原则时应同时采取一定措施，鼓励经办机构加强医疗风险管控和运营成本控制。

按照上述要求，“保本”的直接成本和间接成本主要包括：（1）办公场地租用；（2）专门人员聘用（如服务及医疗管理人员）；（3）承保、缴费、医疗审核、调查（疑难案件及异地等）、理赔、增减人员或费用（保全）等基本运行管理费用；（4）信息系统建设费用，如结算接口、管理及智能审核系统、联合办公管理系统及其相关设备等；（5）后台（省级分公司及总部）支持和运行维护费用等。此外，根据很多地区社保部门的要求，承办该业务的保险公司还需提供基本医保与大病保险管理所需的：（1）医疗专家聘请费用；（2）政策宣传费用；（3）异地案件受理、查勘、理赔等费用；（4）健康管理等增值服务费用。仅考虑上述基本运营项目费用，其成本大概占总保费的3%-5%左右，其费用的差异主要体现在当地基本医疗保险管理水平（包括信息化管理程度、标准化建设、医疗管理等）、参保人员规模等。

“微利”主要指：扣除上述成本、相关责任准备金（已报案的、已发生未报案的等未了责任）及其大病保险风险调节基金等项目后，按结余费用的一定比例留存下来的利润。如有结余，各地一般执行的比例为1%以下。

但多数地区还是按照一定成本及利润打包，统算一定费用比例，付给经办机构。同时，对直接赔付给参保人的理赔费用，考虑到疾病风险变化和医疗费用自然上涨等因素，多设定了一定超赔线，超过一定比例后（如97%以上），另付给经办机构专门的赔付费用。

需要说明的是，有些地区为鼓励经办的商业保险公司做好医疗风险管控和成本控制，采取了“超赔分担、控制奖励”（即风险分担、利益共享）的管理方法。这样做，既考虑了非人为因素导致的赔付高低波动的客观情况，又鼓励经办机构下大力气做好医疗服务管理。

（本栏目责任编辑：张琳）

等谈判协商签订合同。招标条件和信息应完全公开，对医疗费用的预测和招标价格因素的确定等必须有精算依据。第二，建立科学的超赔损失分摊机制和动态的筹资调整机制。应建立以净赔付率（保险公司的理赔金额/保费收入）为基础的有效的超额损失分摊机制。如以95%的净赔付率为基准（5%作为必要的业务管理费），当保险公司一年内实际净赔付率低于基准（95%）在3个百分点以内时，将剩余的资金全部留作盈利；对实际净赔付率低于基准在3-10个百分点以内的资金的50%返还招标单位，纳入大病风险储备金；对实际净赔付率低于基准在10个百分点以上的资金，全部返还进入大病风险储备金。当实际净赔付率超过基准水平时，在95%-135%之间的亏损额由政府部门通过大病风险储备金分担50%，超过135%以上的亏损额部分全部由政府承担，以体现医疗保险的公共品属性和政府的担当。同时，社保部门应结合本地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、高额费用发生情况以及基本医疗保险保障水平变动等因素对筹资标准实行动态调整。第三，商业保险机构应充分发挥风险管控方面的专业能力，严控医疗费用过快上涨，通过加强专业管理来实现合理盈利。