王泽明　孙红卫　张鹏　罗文正　靳腾龙　王超

(郑州大学第一附属医院 神经外科　河南 郑州　450052)



原发性中枢神经系统淋巴瘤诊断分析

王泽明孙红卫张鹏罗文正靳腾龙王超

(郑州大学第一附属医院 神经外科河南 郑州450052)

【摘要】目的探讨原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)的临床诊断及鉴别诊断方法。方法回顾性分析郑州大学第一附属医院2010年10至2015年10月经手术或立体定向活检病理证实的32例原发性中枢神经系统淋巴瘤的临床资料，探讨其临床特征、影像学特点及实验室检查结果。结果32例PCNSL患者中，男19例，女13例，中位年龄54岁，临床表现以肿瘤侵犯所致的局灶性神经系统损害和颅高压为主，手术切除21例，立体定向活检11例，病理检查为B细胞来源者占90.6%(29/32)，病理类型以弥漫性大B细胞淋巴瘤为主。结论原发性中枢神经系统淋巴瘤临床诊断困难，组织病理为确诊的金标准。若临床和影像学检查高度考虑为PCNSL，且脑脊液或玻璃体液中发现有淋巴瘤细胞，可能不需要再行立体定向活检确诊。

【关键词】中枢神经系统肿瘤；淋巴瘤；诊断

原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)是一种起源并局限于脑实质、脊髓、软脑膜、视神经及眼颅内部分(视网膜、玻璃体液)的高度侵袭性的结外非霍奇金淋巴瘤，约90%为弥漫大B细胞淋巴瘤[1]，其余为Burkitt淋巴瘤、富T细胞B细胞淋巴瘤、外周T细胞淋巴瘤，偶见低度恶性B细胞淋巴瘤。其临床表现、影像学检查及化学检查有一定特异性，但目前其大多通过组织学诊断，且单纯手术治疗无助于提高患者生存期，因此探寻非手术的诊断及鉴别显得尤为重要。本研究对2010年10至2015年10月郑州大学第一附属医院收治的经组织学确诊的32例原发性中枢神经系统淋巴瘤患者的临床资料进行回顾性分析。

1资料与方法

1.1一般资料选取2010年10至2015年10月郑州大学第一附属医院收治的经组织学确诊的32例PCNSL患者，统计患者的性别、年龄分布及临床表现。

1.2纳入标准以中枢、眼受损为首发症状，且局限于中枢、眼；组织病理、免疫组化染色确诊为PCNSL；细致查体、辅助检查未发现全身淋巴造血组织和其他系统受累；确诊后3个月内未出现全身其他部位淋巴瘤；免疫功能正常。

1.3影像学检查所有病例均行头部MRI检查，29例行头部CT检查。统计肿瘤的数目、部位、大小、形态。

1.4病理检查及实验室检查手术切除21例，立体定向活检11例。27例行腰椎穿刺术，所行脑脊液检查包括常规、生化和细胞学的检测。

2结果

2.1临床症状和体征32例患者中男19例，女13例，男女比例1.46∶1，年龄3～76岁，其中60岁以上7例，病程11 d～2.3 a。临床表现：神经功能损害症状23例，颅内压增高20例，癫痫3例，海绵窦综合征1例，B症状(不明原因发热、盗汗、体质量减轻)1例。临床表现以肿瘤侵犯所致的局灶性神经系统损害和颅高压为主，占78.13%(25/32)，而其他系统淋巴瘤常表现的B症状少见。

2.2影像学表现脑部单发病灶23例，多发9例，分布于大脑半球28例，小脑6例，胼胝体7例，基底节、丘脑6例，前颅凹底1例，胸髓单发病1例。肿瘤最大4.3 cm×4.5 cm×6.1 cm，最小1.7 cm×2.1 cm×1.9 cm，形态为类圆形或结节状。T1WI低信号45例，等信号3例，T2WI等信号31例，高信号17例，MRI增强后呈均匀团块状或结节状强化34例，11例呈不均匀强化，3例呈环形强化，中央为无强化坏死区。典型的“缺口征”、“握拳征”5例。脊髓病灶呈结节状强化。13例行MRS，其中9例提示肿瘤性病变。见图1。

图1　典型病例的“缺口征”“握拳征”图

2.3病理检查及脑脊液化验结果术中见肿瘤组织多为实性，切面呈灰白或灰红鱼肉状，呈弥漫性生长，质软，血供丰富，出血坏死少见。术后病理回示B细胞来源29例，T细胞来源3例。27例患者脑脊液均无色清亮；白细胞1×106～12×106/L，其中6例脑脊液离心脱落细胞学检查发现散在异型淋巴细胞，5例葡萄糖浓度降低，26例蛋白增高。

3讨论

原发性中枢神经系统淋巴瘤是一种较为少见的原发于中枢神经系统的淋巴组织恶性肿瘤，在2008年恶性淋巴瘤WHO分类中明确归属于非霍奇金淋巴瘤(NHL)，约占颅内原发肿瘤的3%～5%，占所有NHL总数的1%～2%[2]。本研究男性多于女性，中位年龄为54岁，60岁以上患者占21.9%，明显小于之前的报道[3]，可能与其发病呈年轻化趋势有关。约73.4%的患者在2个月内就诊，症状和体征一旦出现，常呈进行性加重，病程短，发展快。由于单纯手术不能有效延长生存期，放化疗效果较理想，所以尽早明确病理显得尤为重要。

PCNSL在影像上多数为单发，本研究脑部单发病灶达71.9%(23/32)，与文献报道一致。PCNSL好发于幕上，主要是脑白质及侧脑室旁[4]。CT平扫呈稍高密度，无钙化或出血，水肿程度较重，多为均匀增强，如有室管膜下浸润生长或侵入中央灰质核，增强后分别可见脑室周围增强及镜像影。MR信号有一定的特异性，T1WI呈等或稍低信号，T2WI呈等或稍高信号。增强后表现为均匀强化。团块状病灶常呈缺口状类圆形强化，具有特征性，称为“缺口征”“握拳征”[5-6]，其原因可能与PCNSL多起自血管周围间隙内的单核吞噬系统，且多个生发中心生长速度不一，血供不足或肿瘤生长过程中遇到较大血管阻拦而形成凹陷。本研究出现5例，此特异性表现为包括转移瘤在内的其他肿瘤所不具备，在PCNSL的诊断中具有重要意义。32例患者中，有13例行MRS，其中有9例提示肿瘤性病变。PCNSL在MRS上有乳酸和脂质峰存在，NAA降低，Cho明显升高[7]，可与脑脓肿及脑膜瘤鉴别。

脑脊液细胞病理分析为诊断脑膜恶性肿瘤的金标准，曾被认为是术前确诊的主要方法，约15%～31%的患者能够通过脑脊液的检查而获得诊断。PCNSL特别是侵及脑膜的PCNSL患者，脑脊液检查通常表现为蛋白含量增高，有核细胞数增多，葡萄糖浓度降低和白细胞计数增加，15%～31%的病例可见多形淋巴细胞，其敏感性和特异性较低，可采用多次腰穿或脑脊液流式细胞学检查以提高恶性淋巴瘤的检出率[8-9]。

20%的PCNSL患者可累及眼部，且其症状往往较颅内淋巴瘤症状提前数周或数月，有50%～80%的原发性眼部淋巴瘤最后发展为脑部淋巴瘤，若PCNSL眼内表现发生在脑受累之前，其诊断可以通过玻璃体联合视网膜下活检确诊。

PCNSL对糖皮质激素极为敏感，但对激素的快速反应不具备PCNSL诊断意义，神经类肉瘤和多发硬化患者也可出现相似的现象。术前是否使用糖皮质激素尚存争议，普遍认为活检前不宜使用糖皮质激素，因PCNSL对其治疗产生的淋巴细胞毒性效应高度敏感，治疗后肿瘤体积明显缩小，活检敏感性下降，且会造成肿瘤坏死，病理学诊断困难。但有学着认为术前使用糖皮质激素不会降低PCNSL的阳性病理学诊断率[10]。

若临床和影像学检查高度考虑为PCNSL，且脑脊液或玻璃体液中发现有淋巴瘤细胞，可能不需要再行立体定向活检确诊，从而确定放化疗方案，而本研究显示脑脊液能提供的信息有限，活检仍是不可替代的确诊手段。

参考文献

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[10]赵虎林,田增民,刘锐,等.活检术前应用皮质醇对原发性中枢神经系统淋巴瘤病理诊断的影响[J].中国实验诊断学,2011,15(5):828-829.

(收稿日期：2015-10-27)

【中图分类号】R 739.4

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.04.029