吴国栋，张丰深，孙海，邓小明，李志强，陈焱

（中国人民解放军第324医院 肝胆外科，重庆 400020）



急性胆源性胰腺炎患者胆汁淀粉酶变化的临床意义

吴国栋，张丰深，孙海，邓小明，李志强，陈焱

（中国人民解放军第324医院 肝胆外科，重庆 400020）

［摘 要］目的 分析急性胆源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）患者胆汁淀粉酶值的变化，探讨ABP时胰胆返流的情况及临床意义。方法 收集2010年6月1日至2013年7月31日我院109例ABP患者临床资料，对ERCP术中胆管胆汁淀粉酶值（α值）、术后3 h血清淀粉酶值（β值）以及同时期162例胆总管结石患者ERCP术中胆管胆汁淀粉酶值（α值）进行前瞻性分析。按ERCP治疗时总胆红素值将ABP组患者细分为黄疸组（64例，总胆红素≥34.2 μmol/L）和非黄疸组（45例，总胆红素＜34.2 μmol/L）。按ABP发作至ERCP治疗时间将ABP组细分为72 h内组（61例）和72 h后组（48例）；72 h内组又按ABP严重程度分为轻型组（29例）和重型组（32例）。结果 胆总管结石组与ABP组的α值存在统计学差异（U=4659.5；P＜0.001）；但黄疸组和非黄疸组（P=0.431）、72 h内组与72 h后组（P=0.475）、72 h内轻型组与重型组（P=0.823）各组间的α值无统计学差异（P＞0.05）。72 h内组和72 h后组，72 h内轻型和重型组的α值显著高于β值（P＜0.05）。结论 ABP患者存在明显且持续（超过72 h）的胰胆返流，可能与胰腺高分泌导致的胰管高压，以及十二指肠乳头部梗阻有关，与急性胰腺炎严重程度无关。而早期的内镜治疗有利解除十二指肠乳头部梗阻，缓解胰管高压。

［关键词］胰胆管造影，内镜逆行；急性胆源性胰腺炎；胆汁；淀粉酶

胆汁淀粉酶主要是通过血清淀粉酶滤过而来，普遍认为正常情况下其数值应低于血清淀粉酶值，但目前尚无统一的正常标准。若胆汁淀粉酶值高于血清淀粉酶正常值上限（200 U/L）则可视为异常［1］，而胰胆返流则是胆汁淀粉酶升高最直接的原因，因此胆汁淀粉酶值是诊断胰胆返流的重要指标，在胆道疾患的研究中受到极大的关注［2-4］。而急性胆源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）时的胆汁淀粉酶值的变化目前鲜有研究。本文通过前瞻性分析2010年6月1日至2013年7月31日，我院109例ABP患者ERCP手术前后24 h血清淀粉酶值及ERCP术中胆管胆汁淀粉酶值，以及同时期162例胆总管结石患者ERCP术中胆管胆汁淀粉酶值，探讨ABP时胆汁淀粉酶的变化特点及潜在的临床意义。

1　资料和方法

1.1一般资料

胆总管结石组：162例，男72例，女90例，年龄15～86岁，平均53岁。其中伴有上腹痛、黄疸、发热寒颤等症状149例（腹痛57例，腹痛并黄疸48例，腹痛+黄疸+发热寒颤21例，黄疸并发热寒颤15例，腹痛并发热寒颤8例）；13例患者无任何临床症状。

ABP组：109例，男55例，女54例，年龄19～86岁，平均54岁。胆囊结石67例（合并胆总管结石31例、胆总管絮状物22例、胆总管扩张4例），单纯胆总管结石25例，单纯胆总管絮状物9例，梗阻性黄疸伴胆总管扩张6例，单纯梗阻性黄疸2例。ABP组按ERCP治疗时总胆红素值分为黄疸组（64例，总胆红素≥34.2 μmol/L）和非黄疸组（45例，总胆红素＜34.2 μmol/ L）；按ABP发作至ERCP治疗时间将ABP组分为72 h内组（61例），72 h后组（48例）；72 h内组又按ABP严重程度分为轻型组（29例），重型组（32例）。

1.2ABP诊断标准、严重程度分级标准和排除标准

ABP诊断标准和严重程度分级标准（②、③满足其中之一）：（1）符合《中国急性胰腺炎诊治指南》（2014年）的AP诊断标准［5］；（2）影像学证实胆囊结石、胆总管结石或絮状物；（3）总胆红素≥34.2 μmol/ L［3-4，6］。严重程度分级，轻型：符合胰腺炎诊断，无器官功能障碍或局部并发症；补液治疗反应良好；APACHEII评分＜8分；CT分级为A、B、C级。重型：符合胰腺炎诊断，具有局部并发症（胰腺坏死、胰腺脓肿、假性囊肿）；有器官功能障碍；APACHE II评分≥8分；CT分级为D、E级［7］。

排除标准：（1）肝胆胰及十二指肠肿瘤；（2）胰胆管汇合异常（pancreaticobiliary maljunction，PBM）和先天性胆总管囊肿；（3）既往曾行十二指肠镜诊疗术；（4）ERCP术中未获得胆管胆汁患者。

1.3ERCP术中胆汁标本采集及淀粉酶监测

ERCP术前24 h静脉采血，查血清淀粉酶。术前12 h禁食、8 h禁水，术前15 min口服利多卡因胶浆，肌注盐酸哌替啶100 mg、山莨菪碱10 mg。操作前做碘过敏试验，造影剂为25%复方泛影葡胺。采用PENTAX3500电子十二指肠镜及相关配件（标准造影导管、针形切开刀、斑马导丝、7 F鼻胆管、取石网篮、球囊扩张器）。导丝选择性胆管插管成功后，生理盐水冲洗造影导管管腔，顺导丝插入胆管内5 cm，空针缓慢回抽2 mL胆汁，即刻送检验科查淀粉酶值；术后3 h静脉采血查血清淀粉酶。

1.4仪器试剂

德国西门子ADVIA 2400型全自动生化分析仪，用速率法测定血清及胆汁淀粉酶值。试剂：西门子ADVIA 2400配套试剂盒（德国生产）。

1.5观察指标

记录ABP发作24 h内APACHE II评分；ABP发作至ERCP治疗时间，ERCP治疗后3 h血清淀粉酶（β）值，ERCP术中胆汁淀粉酶（α）值，ERCP具体操作方式及术后并发症。

1.6统计学分析

数据以（中位数±四分位数间距）表示，采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，检验方法采用Mann-Whitney U非参数检验，P＜0.05表示有统计学意义。

2　结果

2.1ERCP诊治情况

162例胆总管结石患者均插管成功，其中成功取石152例，行内镜乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST）143例，内镜乳头球囊扩张术（endoscopic papillary balloon dilation，EPBD）30例，放置塑料支架1例，内镜鼻胆管引流术（endoscopic Nasobiliary Drainage，ENBD）141例；并发急性胆囊炎3例，术后胰腺炎加重2例。109例ABP患者中，行EST 92例，EPBD 11例，放置塑料支架4例，ENBD 89例；51例胆总管结石患者同时完成胆总管取石，取石成功率91.1%；两组无死亡病例。

2.2胆总管结石组和ABP组间、ABP各亚组间胆汁淀粉酶α值的比较

胆总管结石组和ABP两组间患者α值有明显统计学差异（U=4659.5，P=0.000），ABP组α值明显高于胆总管结石组。其余各ABP亚组间α值无统计学差异（见表1）。

2.3ABP各亚组内胆汁淀粉酶α值与术后3 h血清淀粉酶β值的比较

ABP组中72 h内组、72 h后组以及72 h内轻型和重型组的α、β淀粉酶值均存在统计学差异（P均= 0.000），胆汁淀粉酶值α显著高于血清淀粉酶β值。（见表2）。

表1　各组间胆汁淀粉酶值α值的比较

表2　ABP各亚组组内的α和β淀粉酶值的比较

3　讨论

较多的研究证实胆汁淀粉酶值的升高是胰胆返流的结果，胆汁淀粉酶检测在胆管和胰管汇合部的研究中受到高度的重视。已有不少研究发现，先天性胆总管囊肿、胆囊癌、胆结石等胆道疾患与胰胆返流有着重要的联系［6，8-9］。而急性胆源性胰腺炎（ABP）时胆汁淀粉酶值如何变化尚无报道。据我们查阅的文献所知，本文是国内外首次关于ABP时胆汁淀粉酶值变化的研究。

多数学者认为，ABP的诱因与胆管结石密切相关［10-11］。本组资料排除了胰胆管合流异常和胆胰肿瘤等影响因素，ABP组中明确胆石症患者为84.4%，胆总管絮状物为8.3%，提示ABP与胆石症有密切关系。因此，选择胆总管结石患者作为对照研究更有说明意义。有文献报道胆总管结石患者胆汁淀粉酶值高于正常血清淀粉酶值［12］。本组资料中，胆总管结石组胆汁淀粉酶值亦呈类似变化，说明本文的胆汁淀粉酶值比较可靠。而ABP组的胆汁淀粉酶值升高较胆总管结石组更为显著（U=4659.5，P=0.000），不仅表明ABP时存在明显的胰胆返流，而且可能也提示胰腺组织此时呈现高分泌状态。

较多文献证实，胆汁淀粉酶主要是通过血液经肝滤过而来，其数值一般低于血液［13-14］。在本研究中，ABP组内胆汁淀粉酶值与ERCP术后3 h内的血清淀粉酶值相比明显升高；说明此时胆汁淀粉酶值升高可能是胰胆返流的唯一结果。ABP症状发作72 h内、72 h后，胆汁淀粉酶值与血清淀粉酶值均有统计学差异，而两个时间段测得的胆汁淀粉酶值并无统计学差异，这说明ABP时胰胆返流是一个持续时间较长（＞72 h）的过程。考虑到ERCP治疗时间对胆汁淀粉酶值的影响，我们将ABP发作72 h内的患者分为轻型和重型ABP，统计资料显示，即使是轻型ABP，胆汁淀粉酶值与血淀粉酶值也存在统计学差异，而轻型与重型组间胆汁淀粉酶无统计学差异。另外ABP患者中黄疸组与非黄疸组胆汁淀粉酶同样无统计学差异。这说明胆汁淀粉酶的数值与ABP严重程度、是否合并胆道梗阻均无相关性，因此不能反映ABP的严重程度，但这均证明了胰胆返流是ABP患者的一个普遍现象。

另有学者认为，胆汁向胰管的返流是ABP发生的重要基础，随之持续的胰腺高分泌和胰管高压可能是ABP重型化的重要原因［15-16］。本组资料提示的ABP时的胰胆返流可能只是ABP发作后的一种病理生理变化，有可能是胰腺高分泌、胰管高压，以及乳头部梗阻的综合结果。早期的EST可以解除乳头部梗阻，ENBD能够间接的引流胰液、缓解胰管高压；因此，早期的内镜治疗可能对ABP有利。目前已有较多研究认为ABP时小口径的胰管支架引流有着更好的治疗效果［17-18］。就我们的研究结果而言，至少从理论上支持这一观点。

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（本文编辑：张和，鲁翠涛）

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［通讯作者简介］孙海，副主任医师，E-mail：sh7264@163.com。

［第一作者简介］吴国栋（1983-），男，主治医师，硕士。

［收稿日期］2015-09-21

［中图分类号］R576

［文献标识码］B

DOI：10.11952/j.issn.1007-1954.2016.03.018