杨晓平，万亚峰，周立新，杨祺俊，刘凌，蔡阳

（南京医科大学附属杭州医院/杭州市第一人民医院 肝胆胰外科，浙江 杭州 310006）



避免腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的手术技巧

杨晓平，万亚峰，周立新，杨祺俊，刘凌，蔡阳

（南京医科大学附属杭州医院/杭州市第一人民医院 肝胆胰外科，浙江 杭州 310006）

［摘 要］目的 探讨避免腹腔镜胆囊切除术（LC）中胆管损伤的方法。方法 对2014年1月至2015年12月我院收治的676例施行LC的临床资料进行回顾性分析。手术技巧包括：前哨淋巴结定位识别胆囊动脉、Rouviere沟引导定位、Calot三角360°解剖、胆囊板分离、吸引器冲洗钝性解剖、果断中转开腹等。结果 本组患者无胆管意外损伤。手术时间30～110 min，平均45 min。11例中转开腹手术，其中4例因腹腔粘连严重，2例因Mirizzi综合征，1例因胆囊结肠内瘘，4例因术中冰冻病理检查提示胆囊癌，遂中转开腹行胆囊癌根治术。术中见2例少见副肝管汇入胆囊管。术后无大出血、胆漏或再次手术等。结论 合理应用手术技巧能有效避免LC术中的胆管损伤。

［关键词］胆囊切除术，腹腔镜；胆管损伤；副肝管

自从腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）成为良性胆囊疾病的金标准［1-3］以来，就伴随着LC术后胆管损伤的问题发生。有报道LC胆管损伤率0.39%～0.64%［4-5］，高于传统开腹胆囊切除术的2倍［6］。因此避免和预防胆管损伤便成为LC中一个重要问题。我院自2014年1月至2015年12月采用综合手术技巧实施LC 676例，无胆管损伤并发症的发生，现总结报道如下。

1　资料和方法

1.1一般资料

本组676例，其中男417例，女259例；年龄17～83岁，平均46岁；病程2周～30年。患者均为胆囊结石或胆囊息肉，伴急性或慢性胆囊炎，术前常规行B超检查，腹部CT或MRCP，伴有胆总管结石，术前或术后行ERCP+EST术。57例既往有腹部手术史；97例合并有高血压、冠心病或糖尿病史，其中6例急性胆囊炎伴结石患者由于无法耐受全麻手术先行经皮胆囊造瘘术；胆囊结石嵌顿78例；ERCP+EST术后行LC 238例。患者术前常规检查均无明显手术禁忌。

1.2手术方法

采用脐部、剑突下及右肋缘下三孔法或常规四孔法［7］。根据有无腹部手术史及穿刺前评估术中可能粘连情况，采用Veress针穿刺建立气腹或开放法建立气腹。手术技巧包括：（1）前哨淋巴结定位识别胆囊动脉，区分胆囊管（如图1）；（2）Rouviere 沟引导定位下，Rouviere平面以上解剖Calot三角并离断胆囊管，避免损伤右肝前后叶的肝蒂［8-9］（如图2、3）；（3）吸引器冲洗钝性解剖法［10］结合适当的电凝钩分离予以解剖Calot三角，前面显露胆囊管与胆总管的结合部，在Rouviere沟以上沿胆囊壶腹部打开胆囊板［11］（与肝门板、Glisson鞘相连）与胆囊浆膜面之间的间隙，保护入肝面的管道，前后入路结合360°解剖胆囊三角，显露出胆囊管及胆囊动脉以及胆囊三角内的副肝管或胆囊后支动脉，此法显露2例少见副肝管汇入胆囊管（如图4～7）；（4）遇粘连严重、管道难以辨清等，果断中转开腹手术。

图2　Rouviere沟示意图［9］

图3　Rouviere平面以上解剖Calot三角并离断胆囊管

图4　吸引器冲洗钝性解剖法打开胆囊板与胆囊浆膜面之间的间隙

图5　副肝管汇入胆囊管，圆圈显示胆囊管与胆总管结合部

图6　圆圈表示吸引器冲洗钝性解剖法360°显露的胆囊三角，其内副肝管汇入胆囊管及粗大的胆囊后支动脉显露

图7　保留胆囊板避免损伤胆囊床粗大的肝中静脉分支（与图6同一病例）

2　结果

本组患者手术时间30～110 min，平均45 min。本组患者无胆管意外损伤。11例中转开腹手术，其中4例因腹腔粘连严重，2例因Mirrizzi综合征，1例因胆囊结肠内瘘，4例因术中冰冻病理检查提示胆囊癌，遂中转开腹行胆囊癌根治术。术后无大出血、胆漏或再次手术等。2例少见副肝管汇入胆囊管。术后第1～4天肛门排气后开放饮食，术后住院时间2～16 d，平均4 d，患者均康复出院。

3　讨论

LC为胆囊良性疾病的金标准，是腹腔镜手术开展最为广泛的术式之一。胆管损伤是LC最严重的手术并发症，在医源性胆管损伤病例中，因胆囊切除术引起者占75%，而腹腔镜术式引起胆管损伤的几率比传统开腹手术高2倍［6］。所以任何时期，每个胆道外科的医生都需重视这个问题。引起术中胆道损伤有以下几个因素。一是病理生理因素，肝硬化背景的胆囊切除容易造成出血，引起解剖层次不清、视野模糊；急性化脓性胆囊炎、萎缩性胆囊炎、胆囊结石嵌顿、Mirizzi综合征、合并有胆源性胰腺炎、胆囊胃肠瘘等引起粘连严重、解剖结构变形异位。本组2例Mirizzi综合征、1例胆囊胃肠瘘患者胆囊三角炎性粘连严重、解剖层次不清，果断中转开腹手术，有效避免胆道损伤。二是解剖变异因素，如副肝管、双胆囊管、平行胆囊管、短胆囊管、无胆囊管、胆囊管汇入异常等［12］，血管变异、内脏反位、肥胖使胆囊三角脂肪堆积等也造成手术操作困难，引起胆管损伤可能。本组遇两例少见的副肝管汇入胆管，此变异是危险的，若缺乏认识及手术技巧容易造成副肝管的损伤，造成术后严重的胆漏，副肝管引流肝段的胆汁淤积性肝硬化，继发的肝内胆管结石、感染、甚至癌变。三是手术时机，因合并胆总管结石的急性胆囊炎术前先行ERCP+EST、经皮胆囊造瘘术、心肺功能支持治疗等因素，或急性胆囊炎患者拒绝手术而保守治疗无效，从而推迟手术时间限期行LC，造成炎性粘连缩窄加重、解剖间隙消失层次不清等胆囊病理解剖的改变，增加手术难度。随着患者老龄化、ERCP+EST技术的改进等原因，此类患者在本院逐年增加，本组病例中有238例为ERCP+EST术后限期LC。一般情况下，我们在患者急性胆囊炎发作2 d内实施LC，较延期手术的手术难度低、并发症少、住院时间短、费用低，与国外研究一致［13］。

如何预防胆道损伤：首先要严格把握手术适应证及手术时机，对复杂患者采取个体化治疗。术中手术技巧是关键。当大网膜、结肠或胃十二指肠与整个胆囊粘连，不能显露胆囊时，在肝缘锐性加钝性分离，一旦显露胆囊底，就用吸引器冲洗钝性解剖法，紧贴胆囊壁用吸引器推剥粘连的组织器官，冲洗吸除渗血可分清层次，吸引器钝性推剥可保护粘连的器官组织。若能看到胆囊三角底端的淋巴结，可先分离显露胆囊动脉，再顺着打开的外膜用吸引器紧贴胆囊壶腹下端的浆膜，在外膜与浆膜的间隙充分游离胆囊后三角，此外膜与胆囊板、十二指肠韧带、Glisson鞘相连续，有相同的结构［11］，将胆囊壶腹部分离提高至Rouviere平面以上，以免损伤Rouviere沟内的右肝后叶门脉三联或右肝蒂。此处分离避免一味的电凝钩或超声刀分离，特别是炎性粘连严重、结构不清时，容易直接损伤或热损伤肝管。充分打开胆囊后三角之后，可用吸引器冲洗钝性解剖法显露胆囊管和胆总管的结合部，再向内上分离胆囊前三角，前后入路结合360°掏空胆囊三角。当吸引器钝性推剥、刮吸不能分离开的组织，需考虑管道的可能，用此方法可以安全分离出副肝管、胆囊后支血管等。本组遇两例副肝管汇入胆囊管，其中1例同时存在粗大的胆囊后支动脉以及胆囊床粗大的肝中静脉分支，实属少见。但管道显示不清、不能明确结构走向，可予以术中胆道造影来明确［14］，有学者应用术中荧光胆道成像来更加精确定位胆道［15］，最大程度避免胆道损伤。

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（本文编辑：鲁翠涛）

·论著 临床研究·

Surgical skills of avoiding bile duct injury in laparoscopic cholecystectomy

YANG Xiao-ping， WAN Ya-feng， ZHOU Li-xin， YANG Qi-jun， LIU Ling， CAI Yang. Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery， Hangzhou Hospital Affiliated to Nanjing Medical University/Hangzhou First People’s Hospital， Hangzhou 310006， China

AbstractObjective To explore the surgical skills of avoiding bile duct injury in laparoscopic cholecystectomy （LC）. Methods The clinical data of 676 cases performed LC in our hospital from Jan. 2014 to Dec. 2015 were retrospectively analyzed. Following surgical techniques included: identifing the cystic lymph node in the Calot’s triangle， identify Rouviere’s sulcus before clipping， 360° Calot triangle anatomy， gallbladder plate separation， with irrigation suction and blunt dissection， decisive conversion to laparotomy， etc. Results There was no bile duct injury case found in LC. The mean operation time was 45 min （30～110 min）. 11 cases were converted to open laparotomy， because of the severe Calot’s triangle adhesion （4 cases）， Mirizzi syndrome （2 cases）， gallbladder-colon fistula （1 case）， and gallbladder carcinoma （4 cases）. Accessory hepatic duct into cystic duct was found in 2 cases. No severe complications such as postoperative hemorrhage， bile leakage， and reoperation occurred. Conclusion Reasonable application of surgery technique can effectively avoid the bile duct injury in LC.

Key wordslaparoscopic cholecystectomy； bile duct injury； accessory hepatic duct

［第一作者简介］杨晓平（1975-），男，浙江台州人，副主任医生，博士。

［基金项目］杭州市科技发展计划项目（20150733Q16）。

［收稿日期］2016-02-24

［中图分类号］R657.4

［文献标识码］A

DOI：10.11952/j.issn.1007-1954.2016.03.003