粟秀初

脱水剂是指在体内不参与代谢或（和）代谢较慢，给药后能迅速升高血浆渗透压，导致组织脱水和利尿的一类药物，故又称为渗透性利尿剂。当脑部损伤引起严重的脑水肿和颅内压增高时，如不及时给予脱水治疗，缓解高颅压的继续发展和由此而引发的脑疝形成时，常可导致患者的呼吸、心搏骤停，而危及患者的生命安全。根据临床的多年应用经验，甘露醇已被公认为是脱水治疗方面的急救良药，但如应用不当常可引发不良反应，乱用和误用更可带来不应有的潜在危险。为此，有必要对其药理作用、应用原则、使用方法、疗程决策、疗效评估、毒副作用及其应用中的注意事项介绍如下，供参考。

甘露醇脱水疗效显著且陸能安全稳定

甘露醇进入血液循环后主要依靠提高血浆渗透压，促使脑组织内的水分回渗到血管内，然后通过利尿作用将体内水分排出体外而起到脱水的治疗作用。

甘露醇进人血液循环后不参加机体内的新陈代谢过程，故无毒；不被机体分解利用而不降低脱水疗效；由于其排泄速度适当而能保持较长的药效时间；甘露醇本身及其降解物并无毒副作用，故较安全；部分甘露醇虽可从血管内弥散至脑组织间隙，但并不进入到脑细胞内且不引起颅内压的再次升高（无颅压反跳）。

另外，甘露醇能扩张肾血管，增加肾脏的血流灌注量和减轻肾细胞水肿：经肾小球滤出的甘露醇不再被肾小管重吸收，而在肾小管内维持一定的渗透压和促使肾小管内的水分增加，这不仅能增加肾脏的利尿作用，还可防止急性肾功衰竭的发生。

由于甘露醇具有上述有利的药理特性，现其被公认为是脱水作用迅速而强大、性能安全而稳定、疗效确定而可靠、毒副作用较小的首选脑病脱水剂，受到临床医生们的普遍欢迎。

甘露醇的应用方法和原则

给药方法 临床上常以20%甘露醇（1～2 g/kg）每4～6 h快速静脉推注或滴注1次。给药后20 min开始显效，疗效持续4～6 h，但以给药后最初2～3 h内的药效作用最强。如患者已发生颞叶沟回疝，且伴有严重失水或血循环量过少而尚未被纠正，或伴有心脏功能不全或肺水肿尚无明显改善者，还可以20%甘露醇（1.0～1.5 mL/kg）于10～15 min内由脑疝侧颈动脉内推注，必要时2 h后再酌情给药1次。如无特殊毒副反应，甘露醇治疗应持续至病情基本稳定后方可逐渐减少其用药次数和剂量，病情完全稳定后即可逐渐撒药。如无特殊需要一般以≤2周为宜。

给药原则

甘露醇每次给药剂量必须给足，2次给药的间隔时间应适当而不宜过长，给药的浓度和速度也必须恰当，以确保甘露醇的脱水疗效。

对急性和严重颅内压增高患者，应尽早应用甘露醇，特别是对已出现脑疝征象的患者更应从早、从快。

在治疗全过程中，必须密切观察血液电解质和血浆渗透压的变化，以便及时纠正和调整甘露醇的应用剂量。

对心、肾功能不全，肺水肿和高血压等病的患者，给药速度与剂量均须严格控制，并应严密观察病情变化，以确保患者安全。

经反复正规而足量地使用脱水剂后，临床疗效仍然不佳、病情持续恶化或肾脏功能出现异常者不宜继续拘泥于甘露醇的治疗，应及时邀请神经外科会诊商讨开颅减压术以利较早地缓解病情。

甘露醇的疗效评估标准

下述指标可供参考：①治疗后患者的脉搏、呼吸、血压和瞳孔应恢复正常；②意识状态、头痛、呕吐或抽搐等症状应明显改善；③眼球应稍下陷，眼球张力和皮肤弹性应有减低；④血细胞比容和血浆渗透压仍应处在偏高水平。

否则，应视为脱水疗效欠佳或不佳。影响甘露醇疗效的主要因素

在一定剂量限度内，甘露醇的剂量越大疗效越佳，疗效持续时间越长。但超过一定剂量限度（随个体差异及颅内病变程度而异）后，即使再增大剂量亦不能再提高其疗效。

给药速度越快，脱水效果越好，持续时间越长。反之疗效较差或不佳。

间隔一定时间后再次用药，将有助于药效的提高和药效时间的延长。如在单位时间内持续重复用药，其疗效将会降低，药效持续时间将会缩短。

患者的血脑屏障正常或损伤较轻者的疗效较好，反之疗效较差。

甘露醇治疗中可能出现的并发症及其防治措施

警惕急性循环衰竭 大剂量快速给予甘露醇后，由于在短时间内血容量的急剧增加，有导致心脏功能不全而发生急性循环衰竭的可能性。

防治：在治疗中，应随时注意体液出入量的登记、核实以及尿比重的检查，以预防因一时补液（含甘露醇）过多过快而引发危险。

警惕电解质紊乱 甘露醇虽不会影响肾小管对电解质的重吸收，但大量脱水后仍可影响血浆电解质的浓度，而引发机体的电解质紊乱。

防治：在治疗中应随时注意电解质的核查，如有异常应及时予以纠正。

警惕高渗性昏迷 在反复大量应用甘露醇后，可引起血液过于浓缩、血容量过低或血浆渗透压过高，而易导致血液循环量的不足和高渗透压性昏迷的发生。

防治：在治疗中，应加强对病情的观察和有关实验室方面的检查，以利这类并发症的防治。

警惕再次出血 对由脑内出血性疾病所致的颅内压增高患者，不宜过分过快地进行甘露醇强力脱水，以免原有病情的加重或引发再次出血。

正确处理甘露醇治疗中脱水和补水的矛盾

总体原则 当脑水肿尚未完全被控制前，务必适当限制补液量（含甘露醇），使每日液体的总出入量维持在负平衡状态，即液体出量大于入量，以确保甘露醇的脱水疗效。如脑水肿已基本被控制，则每日液体总出入量应基本持平，即液体出入量基本相等，以保证机体代谢过程的正常进行。

如一旦血容量过低且不足以满足血液循环的最低需要吋，应适时适量补水以维持血液循环的最低需要量，但切忌补水过多过快，以免脑水肿再次出现或加重。

补液量计算 补液的日总量可按下述公式：无形失水量（如通过汗腺和呼吸道等丧失的水分约700 mL，如体温不断升高时还应适当增加）+尿量+呕吐物和痰液量一自身代谢的内生水（约300 mL）进行初步估算。

几种特殊情况下甘露醇的应用 在下述特殊情况下，尤应特别注意处理好甘露醇治疗中脱水和补水间的矛盾，以提高和保证疗效。具体措施如下。

不论有无脑疝形成而伴有中枢性呼吸衰竭时应“快脱慢补”，直至脑疝危象解除，或呼吸功能和意识障碍明显改善时，再酌情补给胶体液体。

已有脑疝形成而伴有因脑疝引起的继发性低血压所致中枢性休克时，应“快脱慢补”，力求快速脱水和降低颅内压力以利极早地解除脑疝。同时加用速效升压药、强心药和适当补给胶体液体，尽快提高血压和保证脑血流的正常灌注。

脑水肿且伴有明显失水时，应“慢脱慢补”。每日液体总入量可略大于中量，补液宜慢和让患者仍须处于轻度失水状态。对这类患者，如按以往惯例过快过多地补液，常可加重脑水肿和原有病情，值得注意：

脑水肿且伴有心衰、肺水肿或心肌炎时，应先给予利尿、强心药以稳定细胞膜功能，然后再“慢脱慢补”。一般可先给予呋塞米或地塞米松等药物，待心、肺功能好转后才静脉滴注甘露醇药以侧重降低颅内压，并适当地慢补液体和电解质以改善心肺功能。

脑水肿且伴有肾功能不全时，一般以不用甘露醇强力脱水剂为宜，以避免加重对肾功能的损伤。而应先按尿量、尿常规和尿素氮的检查结果给予适量利尿剂帮助排尿，然后进行“慢脱慢补”。

脑水肿且伴有严重冠心病、脑动脉硬化、高血脂和红细胞增多症时，应“边脱边补”。因脱水可使血液黏度增高、血流速度减慢、局部性的凝血因子积聚与血细胞比容数值的上升，而易引起心肌梗死、脑梗死的急性发生和原有病情的加重。这类病例临床上并非少见，故应在甘露醇治疗的同时，适当地补给706羧甲淀粉或低分子右旋糖酐等液体，使血细胞比容维持<40%，以保安全。

脑水肿已被控制而伴有失水时，一般应“多补少脱”，但补水要慢，且边补边看，一旦失水得到纠正，即转入“边补边脱”原则。

脑水肿，已被控制而伴有血浆高渗透压状态时，应先“多补少脱”，等血浆高渗透乐状态获得纠正后，再根据病情和按“慢脱慢补”原则继续使用甘露醇，维持原有脱水效果。

不推荐甘露醇用作预防脑水肿。

对甘露醇的使用时机还没有统一的观点，还有待于大规模的前瞻性研究

随着CT和MIKI的广泛应用，发现血肿明显扩大的患者比例较高。血肿的扩大至少与血压增高的程度、凝血功能、出血部位以及血肿形态等因素有关。而一旦怀疑有活动性出血，甘露醇的使用应十分谨慎。因为甘露醇使血肿以外的组织脱水后，可使血肿一脑组织间的压力梯度迅速增大，从而促使血肿扩张或加重活动性出血，导致临床症状恶化。

有人建议脑出血患者首次CT检查后应采取积极的措施，维持患者的生命体征，严密观察病情变化，24～48 h后复查CT。若病情及血肿大小均稳定，则可使用甘露醇等渗透性药物，以帮助减轻脑组织水肿。现认为对脑出血患者应用甘露醇的时机，应考虑患者病情及血肿的大小及部位等，注意个体化。

对于脑出血，时间窗应是指从血管破裂出血开始到形成凝血栓子不再出血为止。在这段时间内应用甘露醇是危险的。因为高渗的甘露醇会逸漏至血肿内，血肿内渗透压随之增高，加剧血肿扩大，对脑细胞损害加重，并有可能酿成恶果一般6 h后使用，但不能一概而论，要根据具体情况、只要有活动性颅內出血，甘露醇应用就是禁忌。