中药“十八反”是中药配伍禁忌的重要内容，凡从事中医药工作者无人不知。古今临床医家把“十八反”的药物均视作配伍禁忌，从古本草到近代的药典、专业书、教材等均注明不能同用，认为用后会产生毒性反应或拮抗药效。然而古今医家成功运用反药的例证也代有所传。随着研究技术的提高和人们对中药现代研究的深入，中药“十八反”配伍禁忌日益受到质疑，甚至有些学者认为应该废止“十八反”。

中药“十八反”的价值和意义是什么，“十八反”是如何演变至今的，为何现代医家会对其提出质疑，专家对此持什么样的观点，本期我们一起来探寻它的奥秘：中药“十八反”的来源与历史沿革

中药配伍“相反”一词来源于《神农本草经》，该书中记载：“药，……有单行者，有相须者，有相使者，有相畏者，有相恶者，有相反者，有相杀者。凡此七情合和视之，当用相须、相使者良；勿用相恶、相反者；若有毒宜制，可用相畏、相杀者。不尔，勿合用也。”明确提出，不能配伍应用具有相反作用的药物。

后来，梁代陶弘景所撰《本草经集注》一书中指出“大戟……反甘草…‘芫花……反甘草”“甘遂……反甘草”“海藻……反甘草”“乌头、乌喙反瓜蒌、贝母、白蔹、白及”“人参……反藜芦”“苦参……反藜芦”“沙参……反藜产”“丹参……反藜芦”“玄参……反藜芦”“芍药……反藜芦”“细辛……反藜芦”。这些内容与今天“十八反”的内容大致相同：

随着时间的推移，后世医家在著作中也对“十八反”有所论述，本文对其进行归纳概括，见表1。现代医家对中药“十八反”提出质疑

虽然，古代医家在临床中总结出了“十八反”配伍禁忌，但是随着现代研究技术的提高，以及临床用药的积累和对文献的研究，学者们发现，“十八反”中的药物配伍使用并不都产生毒性作用，甚至有的会产生很好的疗效，因此逐渐对其提出了质疑。质疑观点大致有如下几方面。

历代著作就有“十八反”药物的配伍应用

例如，张仲景的《金匮要略》一书中记载的附子粳米汤将附子与半夏配伍应用；甘遂半夏汤将甘遂与甘草配伍应用.《千金翼方》中大排风散、大宽香丸用乌头配半、蒌、贝、及、蔹。《景岳全书》中的通气散则以藜芦配玄参治时毒肿盛、咽喉不利。朱丹溪治尸瘵的二十四味莲心散，甘草、芫花同用；张子和的通气丸中同用海藻与甘草。

由南京中医药大学承担的国家“973”计划之中医理论“基于十八反的中药配伍禁忌理论基础研究”报告显示，自有成书收载方剂文献至今的1000多年间，运用与甘草相反药物的方剂有234首，与乌头相反方剂1106首，与藜芦相反方剂99首。

由此说明，在古代“十八反”药物也不是绝对禁忌，若配伍得当，掌握适应证，也是有很好疗效的。

“十八反”药物本身具有毒性，不一定与配伍有关 “十八反”中药物除甘草反海藻一组外，其余配伍关系皆是毒药与毒药配伍，或毒药与无毒药配伍，无论单独使用乌头、藜芦、甘遂、大戟或芫花，剂量过大都会出现中毒甚至死亡。

例如，药理研究发现，乌头、附子等的有毒成分是双酯性的二萜类生物碱，其中毒性最大的是乌头碱，几毫克就足以致人丧命。

因此，使用这些药物后出现的毒副作用不应都归咎于相反药物的配伍.

临床辨证应用“十八反”药物具有治疗作用

北京中医药大学肖相如教授在其文章中提到，在临床上经常遇到需要附子与半夏、瓜蒌、贝母等同用的病例。比如冠心病、心绞痛而又有心衰的患者，四逆汤或参附汤合瓜蒌薤白半夏汤的机会很多，如果不能同用，则疗效大打折扣，甚至无效。其本人也试服过附子与半夏同煎、附子与瓜蒌同煎的药及附子与贝母同煎的药，没有中毒。而且《金匮要略》提到，胸痹的发病机制就是阳微阴弦，阴乘阳位，即心阳衰微，下焦的寒饮痰浊上犯心胸。如果心阳衰微欲脱，舍附子则不能救脱；痰浊阻塞胸中，非瓜蒌、半夏怎能化其痰浊。所以，附子与半夏、瓜蒌同用，只能增强疗效，甚至可能是这类患者唯一有效的救命仙丹。

现代名老中医干祖望先生自称喜并用海藻与甘草，以加强其药力，治疗声带小结、乳腺纤维瘤、乳腺增生等。现代名医李可先生也经常将大量的附子与生半夏同用。

由此可见，中药“十八反”到底是反还是不反，值得商榷。

是否废除“十八反”争议已久，期待系统研究去伪存真

鉴于“十八反”的实质受到质疑，且药典、教科书等都将其收录，临床应用受到限制，很多学者发出了反对的声音。例如，肖相如教授就在其文章中呼吁废止中药“十八反”，因为药典中收录了“十八反”，临床医生就不能用这一组配伍，有时候会勉强用，但需要在处方上再签字，如果患者出了危险，就是医生的责任，就有可能摊上官司。如果患者病情本来就很危重，谁也无法保证能抢救成功，如果患者没有抢救成功，医生很可能会吃官司。所以，对医生治病救人而言，这时候就面临两难：不用，与医生治病救人的职责不符；用了，就可能吃官司。所以，肖相如教授认为，应该废除中药“十八反”。

然而，一些专家认为，对于“十八反”，我们不能简单地否定或肯定，要在继承中发展，同时也反对淡“反”色变者，不尊重客观事实的看法。就如中国人民解放军总医院全军中医研究所所长兼中医科主任杨会明等人提到的，中医药学的理论均来自临床，以临床应用为指归，否定这一点便会陷入虚玄，因此，我们虽不能认为反药合用有毒而万不可同用，但也不能一味地使用反药来治疗所有的疾病，每种配伍方法都有其适用性与极限性，有是病所以用是药，这才为正确的临床用药观念。

从实验研究方面看，南京中医药大学江苏省方剂研究重点实验室唐于平等人在《对中药“十八反”、“十九畏”的现代认识》一文中指出，关于“十八反”配伍禁忌需要系统研究。实验客观条件如药材、制剂、实验动物、患者的个体差异、主观条件等，譬如实验的设计都会影响实验的重复性，只有统一实验条件、实验方法才能最终进行判定。目前临床上使用“十八反”“十九畏”治疗的例子屡见不鲜，但鲜见关于其治疗效果的实验研究。“十八反”不是绝对的配伍禁忌，也不是绝对安全的配伍，假如能够发现其中药效与毒性之间的关系将非常有意义。

因此，我们期待深入的系统研究，去伪存真，以指导临床更好地用药。就如南京中医药大学副校长段金廒教授等人提到，对中药“十八反”进行深入的药理研究，必将对中药“十八反”的临床应用，提高治疗效果提供可靠的理论依据。相信不久的将来，中药“十八反”必将得到科学的阐明，其作用机制和物质基础的“黑匣子”也将被揭开，从而为中药临床合理用药提供科学依据，为创制中药新药奠定基础。