李善凤　夏飞

【摘要】 目的：探讨女性卵巢恶性肿瘤的临床特征、病理分型、手术方案、化疗方案及生殖功能的保留对预后的影响。方法：选取江苏省连云港市妇幼保健院2003-2013年收治的54例卵巢恶性肿瘤患者的病案进行回顾性分析和总结。系统整理其临床特征、病理分型、临床分期、不同的手术方案、术后进行辅助化疗的差异，及生殖功能保留情况及预后。结果：卵巢癌主要通过手术方式进行治疗，除了1例Ⅳ期的患者未行手术，其余53例均进行了手术。对于27例有生育要求的患者实施了保留生育功能的手术。卵巢恶性肿瘤的预后情况和其临床分期直接相关，对于卵巢恶性肿瘤的年轻患者，在做好术后随访工作及沟通到位的前提下，不管分期如何，其生育功能都可以保留。结论：不同分期的卵巢生殖细胞恶性肿瘤年轻患者，在密切随访的条件下均可尽可能保留生殖功能。卵巢恶性肿瘤的术后化疗对卵巢功能的影响是一过性的。对于年轻的卵巢恶性肿瘤患者的治疗应该个性化，在保守手术的风险及根治手术的缺点间找到平衡。

【关键词】 卵巢； 恶性肿瘤； 生殖

中图分类号 R737.31 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）8-0013-03

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.8.007

卵巢癌是女性常见的生殖器官的肿瘤，占女性生殖恶性肿瘤第三位。其发病越来越年轻化，全球女性准备受孕时间越来越晚，同时随着卵巢恶性肿瘤治疗的进步，生存率明显提高。有生育要求的卵巢恶性肿瘤患者逐渐增多，所以不但要保证治疗效果，还要重视患者生育功能保留的相关问题，尽可能保留其子宫及正常的卵巢组织，当前患者卵巢的生殖内分泌功能及生育功能在术后化疗中所受到的影响引起了国内外学者的普遍重视，减少化疗药物对卵巢功能的损害成为近几年来妇科肿瘤内分泌研究的热点[1]。国内外许多研究表明，卵巢恶性肿瘤治疗观念已经发生了根本性改变，手术方式由过去传统的全面确定分期手术向保留生育功能的手术转化，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取连云港市妇幼保健院2003-2013年收治的卵巢恶性肿瘤患者54例。收集、整理并分析病例的年龄、症状、体征、发病年限以及疾病的临床分期情况和病理类型等相关资料。所有患者入院前均接受超声检查，住院后进行全面的包括妇科检查在内的术前检查，术后病理报告为确诊金标准。参照国际妇产科联盟（FIGO）的标准对患者进行临床分期，其中Ⅰ期26例，Ⅱ期6例，Ⅲ期13例，Ⅳ期9例。

1.2 治疗方法

卵巢恶性肿瘤患者的主要治疗方法为手术治疗。Ⅰ～Ⅱ期患者均行分期手术，Ⅲ、Ⅳ期患者绝大部分都进行了肿瘤细胞缩减术（1例Ⅳ期患者未进行手术）[2]。行保留生育功能手术的患者都是未生育过并要求保留生育功能，接受了保留生育功能手术的卵巢癌患者27例，其中有20例患者进行了不同方案的化疗。

1.3 观察指标

对患者进行随访采用的方式是复诊、信件及电话随访，详细记录其生存时间及术后疾病的复发情况，还包括化疗相关症状和生殖情况。

2 结果

2.1 54例患者年龄分布

54例患者年龄最小16岁，最大67岁，平均31.2岁，中位年龄为24.6岁，详见表1。

2.2 54例患者术后辅助化疗

化疗所需疗程为3～9个；Ⅲ期、Ⅳ期包括转移性肿瘤患者所需化疗疗程为2～11个，化疗方案详见表3。

2.3 54例患者随访资料

由于患者手机号码变动、搬迁等原因，失访的案例9例。随访从取得病理诊断之日起开始，到患者死亡结束，未死亡患者随访截止日期是2013年12月31日。

2.4 54例患者术后月经及生育情况

至2013年12月随访结束时，治疗时要求保留生育功能的27例患者，其中25例有生育要求。术后出现月经稀发的患者2例，其中1例伴性腺发育不良，其余患者月经周期及月经量均表现正常。已婚的17例中，目前已有术后妊娠史9例，总妊娠次数9次，分娩正常新生儿7次，其中自然妊娠6例，自然妊娠率为66.67%。后代年龄最大5岁，最小2个月，未见肢体畸形，智力正常。

2.5 54例患者卵巢恶性肿瘤的分期与其预后的关系

卵巢恶性肿瘤Ⅰ期26例，失访5例，死亡1例，总生存率为95%（20/21）。Ⅱ期6例，死亡1例，总生存率为83%（5/6）。Ⅲ期13例，失访3例，死亡3例，总生存率为70%（7/10）。Ⅳ期9例，患者均死亡，总生存率为0。表明分期是影响预后的重要因素。

3 讨论

任何年龄的女性都有可能患有卵巢肿瘤，卵巢恶性肿瘤发病机制不明确。卵巢生殖细胞之所以发生恶性肿瘤，是因为女性青春期后，卵巢分泌激素，残留的卵巢胚胎组织受到刺激，导致卵巢生殖细胞肿瘤的发生。卵巢上皮性肿瘤的发病位置是在卵巢表面的上皮组织中，目前比较公认的是“不间断排卵”学说。肿瘤的临床分期是影响卵巢恶性肿瘤的最主要因素。

3.1 卵巢生殖细胞恶性肿瘤的手术治疗

卵巢恶性肿瘤首选是手术治疗。传统手术方式使正常生理结构被破坏，尽管术后能够保证疾病的痊愈，但是年轻患者的生理功能却被破坏甚至丧失，生活质量严重降低[3]。所以不仅要考虑到疾病治愈率的提高，还应尤其重视年纪尚轻的女性患者的生殖及生理功能。恶性生殖细胞肿瘤一般为单侧，Ⅰ期占70%以上。卵巢生殖细胞恶性肿瘤对化疗的敏感性很高，5年存活率目前已经达到了80%～90%。因此，卵巢恶性肿瘤治疗观念发生了根本性改变，手术方式由过去传统的全面确定分期手术向保留生育功能的手术转化。Tangir等[4]针对患有卵巢恶性生殖细胞肿瘤的106例患者实施临床研究，有20例因死亡或失访而退出研究，剩下的86例患者中，64例患者行保留生育功能手术，有生育计划的患者38例，至少分娩了1次的患者29例（76%）。术后实施了不同的化疗方案。29例患者分娩了后代38个。付晨薇等[5]对保留生育功能的16例Ⅰ期患者进行报道，其术后存活率达到了88%，Ⅲ～Ⅳ期11例，术后存活率则为73%。研究认为，切除未受累及的子宫和对侧附件对改善预后无明显影响，即便是晚期的卵巢生殖细胞恶性肿瘤患者，都有保留生育功能的可能，但是术后的辅助化疗及严密的随访不可或缺。

3.2 卵巢上皮性肿瘤的手术治疗

卵巢上皮性肿瘤是最常见的一种卵巢肿瘤，约占原发性卵巢肿瘤的2/3。卵巢上皮性癌应行全面的分期手术。针对早期卵巢肿瘤，如果要施行保留生育功能术，需谨慎严格的把握手术指征，上皮性恶性肿瘤患者，需要进行全面分期手术，目前关于早期卵巢上皮性肿瘤行保留生育功能次广泛切除手术（fertility sparing surgery，FSS）的报道很多，对传统术式及其适用范围而言都有极大的挑战。Park等[6]回顾性分析了62例施行FSS的EOS（epithelial ovarian cancer）患者，运用统计学分析可知：临床分期Ⅰc（P=0.014）以上的患者，分级处于G3（P=0.002）的患者通常预后不良；19例患者生育后代22个，后代无畸形且智力正常。由此可知：处于Ⅰa～Ⅰc分期，分位于G1～G2分级的EOCs患者保留生育功能术是可行的。

3.3 化疗方案的选择

化疗对于卵巢恶性肿瘤特别是生殖细胞恶性肿瘤意义重大，对预后及生活质量都起到极大的改善作用。上世纪七十年代，临床上开始应用单药顺铂，使得治疗生殖细胞恶性肿瘤的效果得到了很大的发展，甚至有望治愈。当前，对卵巢恶性生殖细胞肿瘤施行化疗的方案通常有BVP和BEP。而BEP方案被看成“金标准”。BEP化疗方案中长春新碱替被换为依托泊苷，使急性不良反应大大减少。和其他实体瘤相比，上皮性卵巢恶性肿瘤对辅助化疗更为敏感，其总体反应率高达60%～70%。除了早期的卵巢癌处于Ⅰa～Ⅰb期、包膜完整、无腹水及粘连的低危组不需要进行化疗，其余都需要给予以铂类为基础辅助化疗治疗，包括Ⅰc期以上，分化级别为Ⅱ～Ⅲ级、肿瘤侵及盆腔、包膜破裂、透明细胞型的高危组，还包括晚期卵巢癌患者术后。卵巢功能在化疗中所受到的影响主要表现为：经量减少、月经稀发、停经、激素水平改变。试验室检查方面，则表现为血清卵泡刺激素（FSH）水平升高，血清雌二醇（E2）水平下降。另外，Blumenfeld等[7]研究发现，血清抑制素A和抑制素B也可作为预测卵巢功能的指标。月经因化疗而发生的改变具有可逆性，90%左右的患者在化疗结束后的4～24个月月经便会恢复正常。文献[8]报道，环磷酰胺等烷化剂可造成卵巢功能衰竭。目前所采用的化疗因为周期较短并且不含烷化剂，所以不会对卵巢功能造成明显的影响。Yoo等[9]研究表明，9例月经未来潮者化疗后月经规律来潮8例，16例月经来潮者化疗后月经恢复至化疗前15例，仅1例诊断卵巢早衰。本组研究资料显示，患者卵巢功能未受到化疗的影响或影响为一过性的。不过这一结论还需要相关的病理以及内分泌的大样本研究的支持。

3.4 术式的选择及术后妊娠的探讨

目前保留生育功能手术（FSS）还不是卵巢恶性肿瘤的标准的术式，和传统根治手术相比，FSS手术存在风险性。但对于年轻卵巢恶性肿瘤患者的治疗方案要做到个性化，也就是同时考虑保守手术存在的风险及根治手术存在的缺陷，以寻求二者之间的平衡。总的来说，对于卵巢恶性肿瘤患者所进行的手术治疗及术后的辅助化疗，都在一定程度上影响到患者的生殖功能。在接受治疗后，患者应尽早妊娠，患者年龄及诸多导致不孕的因素都会对妊娠率造成直接影响。部分卵巢恶性肿瘤患者需要进行IVF等ARTS的治疗。实施恶性肿瘤治疗术前，冻存卵巢组织、卵泡甚至冰冻胚胎是当前比较前沿的技术。年轻恶性肿瘤患者的治疗是极其复杂和具有挑战性的，这就需要妇科肿瘤专家、生殖内分泌专家及围产医学专家的通力合作。

参考文献

[1]杜辉，王慧兰，张翠英.卵巢恶性生殖细胞肿瘤回顾性分析[J].河北医药，2013，35（17）：2644-2645.

[2]刘开江，李庭芳.早期卵巢癌临床诊断研究新进展[J].国外医学·妇产科学分册，1999，26（4）：212-216.

[3]李霞，张师前.系统性盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术在晚期卵巢上皮性恶性肿瘤预后的价值：一项Meta资料分析与研究[J].中国医疗前沿，2009，4（21）：21-23.

[4] Tangir J，Zelterman D，Ma W，et al.Reproductive function after conservative surgery and chemotherapy for malignant germ cell tumors of the ovary[J].Obstetrics and Gynecology，2003，101（2）：251-257.

[5]付晨薇，沈铿，吴鸣，等.复发性卵巢上皮性癌再次手术的临床评价[J].中华妇产科杂志，2003，38（11）：661-663.

[6] Park J Y，Kim D Y，Suh D S，et al.Outcomes of fertility-sparing surgery for invasive epithelial ovarian cancer： oncologic safety and reproductive outcomes[J].Gynecologic Oncology，2008，110（3）：345-353.

[7] Blumenfeld Z.Preservation of fertility and ovarian function and minimalization of chemotherapy associated gonadotoxicity and premature ovarian failure：the role of inhibin-A and -B as markers[J].Molecular and Cellular Endocrinology，2002，187（1-2）：93-105.

[8]王敏，何援利.达英-35预防环磷酰胺对大鼠卵巢功能损伤的实验研究[J].现代妇产科进展，2010，22（7）：498-501.

[9] Yoos，Kim W Y，Yoon J，et al.Young girls with malignant ovarian germ cell tumors can undergo normal menarche and menstruation after fertility-preserving surgery and adjuvant chemotherapy[J].Acta Obstetriciaet Gynecologica Scandinavica，2010，89（1）：126-130.

（收稿日期：2015-11-07）