郭红霞　蔡冰

【摘要】 目的：探讨改良全盆底重建术和传统术式治疗盆腔脏器脱垂的有效性及安全性。方法：选取笔者所在医院2013年1月-2014年5月收治的40例确诊为盆腔脏器脱垂（POP-Q分度Ⅲ～Ⅳ度，合并不同程度阴道前后壁膨出、非宫颈延长）患者为研究对象，按照随机平行分组法分为重建组（n=20）和传统组（n=20），随访两组的手术及疗效指标，进行统计学分析。结果：重建组手术时间、术中出血量和术后住院时间均低于传统组（P<0.05），重建组术后复发率低于传统组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者POP-Q分度评价术后脱垂解剖程度均有明显改善，效果显著。结论：两种术式都是安全有效的，但改良全盆底重建术具有安全、简便和微创等特点，中短期疗效显著，能够明显改患者的生活质量。

【关键词】 盆腔脏器脱垂； 改良全盆底重建术； 阴式子宫全切术； 阴道前后壁修补术； 骶棘韧带悬吊术

中图分类号 R713 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2016）8-0001-03

【Abstract】 Objective：To explore the safety and effectiveness of pelvic organ prolapse surgical treatment of improved pelvic reconstructive approach and traditional surgery.Method：40 patients diagnosed with pelvic organ prolapse（POP-Q points Ⅲ-Ⅳ degrees，with different levels before and after vaginal wall surfaces，and the cervical extension） were chosen from January 2013 to May 2014 in our hospital as the research object，which were randomly divided into reconstruction group and the traditional group according to the random parallel grouping，20 cases in each group，followed-up and statistical analysed the surgery and therapeutic effect of two groups.Result：The operative time，intraoperative blood loss and postoperative hospital stay of the reconstruction group were lower than that of the traditional group（P<0.05），and postoperative recurrence rate was lower than the traditional group，there was statistical significance（P<0.05）.POP-Q index to evaluate the anatomy of the two groups of patients with postoperative prolapse degree were improved significantly，the effect was remarkable.Conclusion：Two kinds of operative methods are safe and effective，but improved pelvic reconstructive approach has many characteristics，such as safety，simple and minimally invasive，short-term curative effect is distinct，and it can obviously improve the patients quality of life.

【Key words】 Pelvic organ prolapse； All improved pelvic reconstructive approach； Yin type of uterus cut method； Vaginal wall before and after repair； Spine ligament suspension

First-authors address：Shuyang Traditional Chinese Medicine Hospital，Shuyang 223600，China

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.8.001

盆腔脏器脱垂（pelvic organ prolapse，POP）是中老年妇女的常见疾病，主要症状为阴道口组织物脱出，可伴有排尿、排便和性功能障碍，不同程度地影响患者的生活质量，POP伴有的临床症状是医师判定患者是否需要进行干预治疗的重要依据[1]。目前国外多采用Bump提出的盆腔器官脱垂定量分度法（pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q）判定脱垂状态及评估疗效[2]。随着我国人口的老龄化，POP的发病率正逐年上升，2004年，法国Cosson教授提出应用网片的全盆底重建手术（prolift术）[3]。选取笔者所在医院2013年1月-2014年5月收治的40例盆腔脏器重度脱垂患者分别进行改良全盆底重建术和传统阴式子宫全切术及阴道前后壁修补术加骶棘韧带悬吊术，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取笔者所在医院2013年1月-2014年5月收治的40例经POP-Q分度为Ⅲ～Ⅳ度子宫脱垂合并不同程度阴道前后壁膨出、非宫颈延长的中老年女性患者为研究对象，排除标准：合并宫颈延长、严重心、肺、肝、肾脏疾病或者有吸烟及激素替代治疗病史者，有禁忌证及无法定期随访者[4]。根据患者年龄、脱垂程度、临床症状依据妇产科教材（第6版）的脱垂定量分期法、性生活需求、合并症及既往诊疗病史等充分评估后决定术式。随机分为改良全盆底重建术20例作为重建组，传统阴式子宫全切术及阴道前后壁修补术加骶棘韧带悬吊术20例作为传统组。重建组患者平均年龄（63.6±7.9）岁，平均孕次为（3.9±1.6）次，平均产次为（3.5±0.8）次。POP-Q分度：Ⅲ度8例，Ⅳ度12例。传统组患者平均年龄（64.5±9.9）岁，平均孕次为（4.3±1.9）次，平均产次为（2.6±0.9）次。POP-Q分度：Ⅲ度8例，Ⅳ度12例。两组患者年龄、孕次、产次、POP-Q量化分期情况比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

术前检查除三大常规、生化、心电图、胸透、宫颈组织学、妇科彩超等检查外，还进行了尿动力学检查，测定残余尿量。术前2 d行肠道准备，发现阴部溃疡及阴道黏膜弹力差的患者需术前进行局部雌激素治疗，有合并症者予以对症处理。

采用连续硬膜外麻醉或全麻。重建组采用一张10 cm×15 cm规格聚丙烯网片，根据患者阴道前后壁膨出面积裁成2片带4根固定带（用10号丝线固定）的蝶形网片。手术步骤：麻醉成功后，患者取膀胱截石位，留置尿管。（1）前盆腔重建。纵行剪开阴道黏膜、分离阴道膀胱间隙，暴露坐骨棘及骶棘韧带；选取穿刺点1：平行于尿道外口两侧4～5 cm处；穿刺点2：位于第1点外1 cm、下2 cm处，用自制穿刺锥以坐骨棘为指示点，沿耻骨降支内侧穿刺，以10号丝线作牵引经闭孔牵出蝶型网片的4个翼丝线，缝合、固定网片，荷包缝合阴道筋膜。（2）后盆腔重建。骶韧带悬吊：切开阴道黏膜，分离阴道直肠间隙，暴露阴道直肠筋膜前壁及肛提肌及骶棘韧带，选取肛门缘外、下3 cm处为穿刺点，用自制穿刺锥向坐骨结节方向潜行4 cm向内顶入，绕过直肠，在骶棘韧带水平处穿出，牵出蝶形网片上翼，再于同一皮肤切口处穿入，垂直向上潜行距阴道口1 cm处向内顶入穿出肛提肌，牵出网片下翼，缝合、固定网片，荷包缝合直肠阴道旁筋膜，修整会阴体。肛查排除直肠损伤，铺平并调整网片松紧度至轻松容纳2指位置，缝合阴道黏膜。放置凡士林纱布，尿管留置2 d。传统组手术步骤见参考文献[5]。

1.3 观察指标

记录两组患者手术时间、术中出血量、住院时间、术后残余尿量及术后并发症，术后复发率及治愈率等情况。术后1、6、12个月进行随访，随访内容：询问患者术后恢复情况、不适主诉、阴道分泌物、性生活等情况，同时行常规妇科检查网片是否有侵蚀，并根据盆腔器官脱垂定量分度法（pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q）进行分期判定、指标评价手术效果。

1.4 统计学处理

采用SPSS 15.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况对比

重建组术中出血量、手术时间、住院天数、术后残余尿量均少于传统组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05），详见表1。

2.2 两组患者术前、术后POP-Q测量值比较

根据POP-Q分期进行术前、术后评价，重建组、传统组患者术前、后阴道各位点均明显改善（P<0.05）。两组间术后治疗效果客观指标比较差异均无统计学意义（P>0.05）。

2.3 两组患者术后并发症、治愈及复发情况比较

重建组术后12个月的复发率低于传统组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。重建组无脏器损伤，无院内感染发生，术后12个月出现阴道后壁轻度脱垂1例。明显性交痛1例，后逐渐缓解；网片侵蚀1例，予局部修剪、可吸收线阴道黏膜创面缝合后愈合。传统组发生膀胱损伤1例，院内感染1例，尿潴留2例。术后12个月出现阴道前后壁中度脱垂1例，阴道前壁中度脱垂6例，后通过盆底重建术治愈。两组术后均有1例患者出现大腿内侧疼痛，1周后症状自行缓解。两组并发症发生率比较差异无统计学意义（字2=0.21，P>0.05），详见表3。

3 讨论

盆底功能障碍是由于各种原因引起的盆底支持组织薄弱，导致盆腔脏器移位，连锁反应致盆腔脏器位置、功能异常[6-7]。临床上主要表现为压力性尿失禁（SUI）和盆底器官脱垂（POP），其中又以POP最常见。在20～59岁的女性中，POP发生率约为30.8%，致其发生的因素包括先天因素、年龄、肥胖程度、分娩、慢性咳嗽、便秘、工作压力和早期的子宫全切除等[8-9]。

盆腔器官重度脱垂手术治疗目的为缓解症状、重建正常阴道的解剖、恢复阴道性功能，防止复发。阴式子宫全切术加阴道前后壁修补术加骶棘韧带悬吊术，是传统手术方式之一，手术通过切除脱垂的子宫和部分阴道黏膜组织，即使用韧带悬吊修补脱垂的盆腔，但没有解决恢复解剖结构的问题，且有并发阴道狭窄的可能。而且阴式手术较为复杂，创伤大，手术时间较长，对于有合并症的老年患者无法耐受。改良全盆底重建术是应用聚丙烯网片保留子宫的全盆底重建术，是用一种预先修剪好、不可吸收、轻薄多孔、单股编织的聚丙烯网片悬吊子宫主、骶韧带，并将网片置入阴道膀胱筋膜和直肠阴道筋膜，同时进行会阴体的修复以恢复脱垂盆腔脏器原有的解剖位置从而达到重建全盆腔。因不必切除阴道黏膜，有效保留阴道的宽度和深度，实现了恢复阴道的功能。手术保留子宫，减少创伤的同时减轻了患者切除子宫的心理负担。

本研究中，两组并发症发生率低，有尿潴留、脱垂复发、网片侵蚀、性交痛、膀胱损伤、大腿内侧疼痛等神经损伤，且经过对症、手术等治疗均已治愈或缓解，两组并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），说明两种手术均比较安全。两组术前、后解剖疗效显著（P<0.05）。重建组术后12个月的复发率为5.0%，低于传统组的35.0%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。重建组术后治愈率为95.0%，与文献[10]报道的92%～94.7%相当，故而改良全盆底重建术创伤小、手术时间短、手术出血量少、术后住院时间短，是一种安全、简便的微创手术[11]。改良盆腔重建术最常见的并发症是网片侵蚀，术中应用的网片仍视为人体“异物”，故而术后并发症会有网片排斥反应、侵蚀导致网片外露，本研究重建组术后网片侵蚀1例，与曹杰[12]的报道相近，在给予局部修剪后随访患者未诉不适，参考相关文献后总结经验为术中应充分分离阴道膀胱及直肠的间隙，且保留足够阴道壁厚度。其另一常见并发症为性交痛，本研究发生明显性交痛1例（5.0%），明显低于文献报道的16.7%，考虑与研究的小样本率有关。现应用的聚丙烯网片可根据需要进行裁剪，一片多用，降低手术费用，让患者较容易接受此项新术式，使之得以在基层医院开展。

综上所述，改良全盆底重建术与传统阴式手术均为治疗重度盆腔脏器脱垂安全、有效的方法，而改良全盆底重建术是一种可整体重建、简便、经济的微创手术，疗效确切，近期随访效果满意，但期待大样本及远期随访的研究。

参考文献

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（收稿日期：2015-11-27）