(武汉大学 中南医院， 湖北 武汉　4300071)



收肌管阻滞联合膝关节后方浸润在前交叉韧带重建术后的作用*

(武汉大学 中南医院， 湖北 武汉4300071)

[摘要]目的： 探讨超声引导下收肌管阻滞联合膝关节后方浸润在膝关节镜下前交叉韧带重建术术后的镇痛作用和早期的康复作用。方法： 行膝关节镜下前交叉韧带重建术患者60例，随机均分为收肌管阻滞联合膝关节后方浸润组(A组， 0.375%罗哌卡因30 mL进行收肌管阻滞、0.2%罗哌卡因50 mL进行膝关节后方浸润)和对照组(B组， 0.9%生理盐水30 mL进行收肌管阻滞、0.9%生理盐水50 mL膝关节后方浸润)，观察2组患者术后2、4、8、24及48 h膝关节的静息时和活动时视觉模拟疼痛评分(VAS)，比较2组患者术后24 h和48 h的膝关节活动度及患肢首次行主动直腿抬高时间及术后使用镇痛药物的不良反应。结果： 术后 2、4、8、24及48 h，A组患者的静息痛、活动痛VAS评分低于B组、主动膝关节活动度优于B组(P<0.05或P<0.01)； 2组患者均在术后早期能够进行直腿抬高锻炼，但首次直腿抬高时间比较，差异无统计学意义(P=0.077)。结论： 超声引导下收肌管阻滞联合膝关节后方浸润可以为膝关节镜前交叉韧带手术患者提供良好的术后镇痛效果及术后康复。

[关键词]收肌管阻滞； 膝关节后方浸润； 前交叉韧带重建术； 视觉模拟疼痛评分； 术后镇痛

前交叉韧带重建术术后需要早期康复锻炼、最大限度地促进膝关节运动功能的恢复。术后的疼痛常会限制患者进行早期的康复锻炼，从而影响膝关节功能的恢复。因此，充分的术后镇痛对手术患者进行早期的功能锻炼至关重要。收肌管阻滞被证实能提供与股神经阻滞相同的镇痛效果，并且对股四头肌肌力的影响更小[1]。但是，由于膝关节后方的感觉由闭孔神经或坐骨神经支配，因此收肌管阻滞不能阻滞膝关节后方的感觉[2]。关节腔内局部浸润麻醉(local infiltration analgesia )通过向关节周围(包括后关节囊及髁间窝区域、前关节囊和内、外侧副韧带区域内、脂肪及皮下组织)注射一定剂量的局麻药阻滞膝关节周围的皮神经，从而减轻膝关节手术后的疼痛[3]。为探讨膝关节镜下前交叉韧带重建术后最大限度地减少疼痛而又不影响患者的早期康复锻炼，本研究在超声引导下采用收肌管阻滞联合膝关节后方浸润，观察其在关节镜下前交叉韧带重建术术后镇痛作用和早期的康复作用。

1资料与方法

1.1一般资料

2014年10月～2015年10月拟行关节镜下前交叉韧带重建术患者60例，经医院伦理委员会审批同意，患者或授权委托人签署知情同意书。纳入标准：年龄18～60岁，体重指数18～30 kg/m2，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。排除区域阻滞禁忌症(过敏、局部感染等)、慢性疼痛、术前有患侧肢体的神经病理学改变、下肢手术或创伤史、手术切口感染、不能正确理解视觉模拟疼痛评分(visual analogue scale，VAS)、长期使用阿片类药物或酒精滥用、糖尿病合并外周神经病变、肝肾功能明显异常患者，剔除神经阻滞失败或因各种原因未能配合完成研究者。

1.2方法

60例患者随机分为收肌管阻滞联合膝关节后方浸润组(A组)和对照组(B组)，每组30例。所有患者入院后进行术前疼痛宣教及术前VAS评分培训，术前 1 d对患者进行术后镇痛及早期功能锻炼教育。收肌管阻滞部位为大腿中段水平，将超声高频线阵探头(6～13 Hz，SonoSite、M-Turbo、Bothell、WA、美国)横向置于髂前上棘与髌骨的中点，辨认缝匠肌、股动脉、收肌管等重要解剖结构，采用平面内技术进针，A组注入0.375%罗哌卡因30 mL，B组注入0.9%生理盐水30 mL。膝关节后方浸润法：完成移植韧带重建后，在缝合皮肤前，向A组后关节囊及髁间窝区域注射0.2%罗哌卡因50 mL，B组注入0.9%生理盐水50 mL。患者入手术室，接心电监护后，即开始神经阻滞，神经阻滞完成后20 min，评估神经阻滞的效果。所有患者均采用全身麻醉。芬太尼0.4 μg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg进行诱导麻醉后，插入合适大小的喉罩进行机械通气。切开皮肤前给予帕瑞昔布钠40 mg，术中以丙泊酚3～4 mg/(kg·h)瑞芬太尼0.2～0.3 μg/(kg·min)维持麻醉。在术中假体安放完成后，向膝关节侧方及后方分别注入0.2%的罗哌卡因50 mL。缝合皮肤前给予0.6 mg/kg剂量的羟考酮，并逐渐停用麻醉药。

1.3观察指标

记录术后2、4、8、24及48 h 静息状态、主动运动(直腿抬高)及被动运动(被动膝关节屈曲60°)时的VAS评分，首次直腿抬高时间、24及48 h膝关节活动度。疼痛评价采用VAS评分，使用正面可在0～10游动的VAS评分标尺，患者根据自我感觉疼痛程度移动标尺，记录VAS标尺上的数字，评分范围为0～100 mm，可以精确到毫米。分值越大，疼痛越剧烈，0分为无痛，100 mm为最痛。膝关节活动度测量方法：患者取坐位，将通用量角器的轴心对准股骨外踝，固定臂与股骨长轴平行，其移动臂平行胫骨，当膝关节屈曲时，移动臂随胫骨运动而运动，当膝关节屈曲达到最大位时，读出移动臂与固定壁的夹角。

1.4统计学分析

2结果

2.1一般资料和围术期指标

本试验纳入 60 例患者，1 例患者神经阻滞无效，5例在术后24 h时拒绝配合完成试验被剔除，共 54例患者完成了试验，A、B组分别为27例。两组患者的性别、年龄、体重指数、ASA分级、手术时间、术中丙泊酚用量、术中瑞芬太尼用量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　两组前交叉韧带重建术患者一般资料

2.2术后疼痛VAS评分

与B组比较， (1)P<0.01，(2)P<0.05图1　两组前交叉韧带重建患者术后的静息痛和活动痛 VAS评分Fig.1　VAS scores evaluating rest pain and active pain of patients in 2 groups undergoing anterior cruciate ligament reconstruction

术后，A组患者的疼痛满意度明显高于B组患者。A组术后 2、4、8、24及48 h静息痛 VAS评分、活动痛VAS评分低于B组，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见图1。2.3术后膝关节活动度及首次直腿抬高时间

术后24及48 h，A组主动膝关节活动度优于B组，差异有统计学意义(P<0.05)，见图2。A组与B组的患者均在术后早期能够进行直腿抬高锻炼，A组术后平均首次直腿抬高时间[(2.0±0.0)h]与B组[(2.0±0.6)h]比较，差异无统计学意义(P=0.077)。

2.4术后镇痛药使用及不良反应

两组患者术后均未使用其他镇痛药物，未出现头痛、恶心、呕吐、尿潴留等副作用。

3讨论

流行病学的数据显示前交叉韧带撕裂的患者中主要是年轻爱运动者，在前交叉韧带重建术术后对功能恢复及回归运动的期望比较高[4]。而术后的功能锻炼，特别是及早、有效的主动锻炼有助于改善手术后的治疗效果。本研究结果显示A组在关节镜下前交叉韧带重建术后2、4、8、24及48 h的静息VAS评分和活动VAS评分均显著低于B组(P<0.01或0.05)，且A组患者在术后24、48 h进行主动膝关节活动时，活动度明显大于B组(P<0.01)，提示收肌管阻滞联合膝关节后方局部浸润在关节镜下前交叉韧带重建术后能够提供良好的术后镇痛，为患者及早进行康复锻炼提供条件。

(1)与B组比较， P<0.05图2　两组前交叉韧带重建患者术后的膝关节活动度Fig.2　The activity of knee joint of patients in 2 groups undergoing anterior cruciate ligament reconstruction

Tetzlaff等[5]研究指出，除后方关节囊外，膝关节均接受股神经支配。但是股神经阻滞多会影响患者的股四头肌肌力，不利于患者的早期运动[6-7]。收肌管内包有隐神经、股神经的股内侧肌支、股内侧皮神经、内侧韧带神经和闭孔神经的关节支等感觉神经，，收肌管阻滞可以提供和股神经相似的镇痛效果，并且对运动功能影响较小[8-10]。本研究结果显示膝关节镜下前交叉韧带重建术后A组与B组的患者均可在术后2 h完成直腿抬高的功能锻炼，表明收肌管阻滞对股四头肌肌力影响较小。

Espelund M等[11]的研究结果显示，收肌管阻滞组与对照组在关节镜下前交叉韧带重建术后各时间点的静息痛和活动痛的VAS评分均无统计学差异。这个结果与本研究结果并不一致，原因可能是Espelund M仅采用了收肌管阻滞，却忽略了前交叉韧带重建术后膝关节后方的疼痛。另外，本研究还发现，A组患者术中静脉麻醉药丙泊酚及瑞芬太尼的用量与B组差异并无统计学意义(P=0.165,P=0.057)，也提示单纯的收肌管阻滞并不能为患者提供完善的镇痛从而减少术中静脉麻醉药丙泊酚及瑞芬太尼的用量。从手术方式来看，患者前叉韧带重建术后的疼痛主要来源于髌骨处皮肤切口处的疼痛和膝关节后方取腱和移植肌腱时造成的皮下组织和深筋膜损伤的疼痛。髌骨皮肤切口处的感觉由股神经支配，半腱半膜肌由坐骨神经支配[12-13]。有研究显示，前交叉韧带重建术后的疼痛主要来源于膝关节后方，而收肌管阻滞只能阻滞膝部前侧和内侧的感觉神经，因此并不能完全阻断膝关节手术后的痛觉[14]。关节腔局部浸润镇痛(LIA)作为一种有效、安全的术后镇痛方法，已经证明在全膝关节置换术后可以促进术后早期功能锻炼[15]。本研究的结果证明，收肌管阻滞联合膝关节后方局部浸润有效地减轻了关节镜下前交叉韧带重建术后的静息痛和活动痛。

综上所述，收肌管阻滞联合膝关节后方局部浸润能够为行关节镜下前交叉韧带重建术的患者提供满意的术后镇痛，从而为术后及早、有效地进行康复锻炼提供条件，但是，收肌管阻滞联合膝关节后方局部浸润对行关节镜下前交叉韧带重建术的患者的远期效益尚需进一步研究。

4参考文献

[1]Kim DH, Lin Y, Goytizolo EA, et al. Adductor canal block versus femoral nerve block for total knee arthroplasty: a prospective, randomized, controlled trial[J].Anesthesiology， 2014(3):540-550.

[2]JSafa B, Gollish J, Haslam L, et al. Comparing the effects of single shot sciatic nerve block versus posterior capsule local anesthetic infiltration on analgesia and functional outcome after total knee arthroplasty: a prospective, randomized, double-blinded, controlled trial. Arthroplasty， 2014(6):1149-1153

[3]Perret M, Fletcher P, Firth L, et al. Comparison of patient outcomes in periarticular and intraarticular local anaesthetic infiltration techniques in total knee arthroplasty. J Orthop Surg Res， 2015(1):119.

[4]Freedman KB, Amato D, Nedeff DD, et al. Arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction: a meta analysis comparing patellar tendon and hamstring tendon autografts. The American Journal of Sports Medicine， 2003(1): 2-11.

[5]Tetzlaff JE, Andrish J, O'Hara JJ, et al. Effectiveness of bupivacaine administered via femoral nerve catheter for pain control after anterior cruciate ligament repair. J Clin Anesth， 1997(7):542-545.

[6]Kandasami M, Kinninmonth AW, Sarungi M, et al. Femoral nerve block for total knee replacement-a word of caution [J]. Knee, 2009(2): 98-100.

[7]Atkinson HD, Hamid I, Gupte CM, et al. Postoperative fall after the use of the 3-in-1 femoral nerve block for knee surgery: a report of four cases. J Orthop Surg (Hong Kong), 2008(3):381-384.

[9]AKim DH, Lin Y, Goytizolo EA, et al. Adductor canal block versus femoral nerve block for total knee arthroplasty: a prospective, randomized, controlled trial. Anesthesiology, 2014(3):540-550.

[10]EI AhI MS. Femoral nerve block versus adductor canal block for postoperative pain control after anterior cruciate ligament reconstruction: A randomized controlled double blind study. Saudi J Anaesth, 2015(3):279-282.

[11]Espelund M, Fomsgaard JS, Haraszuk J, et al. Analgesic efficacy of ultrasound-guided adductor canal blockade after arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction: a randomised controlled trial. Eur J Anaesthesiol, 2013(7):422-428.

[12]Melnyk M, Faist M, Gothner M, et al. Changes in stretch reflex excitability are related to "giving way" symptoms in patients with anterior cruciate ligament rupture. J Neurophysiol, 2007(1):474-480.

[13]安小春，柴勇，韩胜浩,等.半腱肌、半膜肌运动点和肌内神经末梢分布区域的解剖学.解剖学杂志, 2009(2):257-259.

[14]Mehdi M, Hossein F, Seyed HR, et al. Pain management for total knee arthroplasty: single-injection femoral nerve block versus local infiltration analgesia. Iran Red Crescent Med J, 2014(1): e13247.

[15]Essving P, Axelsson K, Kjellberg J, et al. Reduced morphine consumption and pain intensity with local infiltration analgesia (LIA) following total knee arthroplasty. Acta Orthop, 2010(3):354-360.

(2015-10-11收稿，2015-12-07修回)

中文编辑： 吴昌学； 英文编辑： 刘华

The Function of Adductor Canal Block Combined with Posterior Knee Infiltration in Postoperative Rehabilitation after Arthroscopic Reconstruction of Anterior Cruciate Ligament

ZHOU Miaomiao, DING Huang, KE Jianjuan

(ZhongnanHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430071,Hubei,China)

[Abstract]Objective: To investigate the function of ultrasound-guided adductor canal block combined with posterior knee infiltration in the postoperative analgesia and early postoperative rehabilitation after arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction operation. Methods: 60 patients who underwent arthroscopic reconstruction of anterior cruciate ligament (ACL) were chosen and randomly divided into two groups: adductor canal block combined with posterior knee infiltration group (group A, adductor canal block with 0.375%ropivacaine 30 mL, posterior knee infiltration with 0.375%ropivacaine 50 mL) and control group (group B, adductor canal block with 0.9% NS 30 mL, posterior knee infiltration with 0.9% NS 50 mL), 30 cases in each group.2 h,4 h,8 h,24 h,48 h after operation, rest pain and active pain scores of knee joint in two groups were observed and compared. The activity of the knee joint was recorded 24 h and 48 h after operation, first straight leg raising time was recorded and adverse drug reactions of analgesic drugs were also compared between two groups. Results: There were statistically differences between group A and group B in the rest pain and active pain scores 2 h,4 h,8 h,24 h,48 h after operation(P<0.05 or P<0.01). The activity of knee joint was significantly higher in group A than that in group B 24 h and 48 h after operation (P<0.05). There was no significant difference between group A and group B in the first straight leg raising time (P=0.077). Conclusion: Patient undergoing ultrasound-guided adductor canal block combined with posterior knee infiltration in the anterior cruciate ligament surgery can get good analgesic effect and better early postoperative rehabilitation.

[Key words]adductor canal block; posterior knee infiltration; arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction operation; visual analog pain score; postoperative analgesia

[中图分类号]R614.4

[文献标识码]A

[文章编号]1000-2707(2016)01-0081-04

*[基金项目]国家自然科学基金项目 (81471858)

**通信作者 E-mail:1219628972@qq.com

网络出版时间：2016-01-07网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20160107.2041.048.html