张博+左美娟

【摘要】 目的：观察罗哌卡因肋间神经阻滞用于乳腺癌根治术的术后镇痛效果。方法：选择60例行乳腺癌根治术的患者，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄36～65岁，体重50～70 kg。随机分为两组（A组和B组），每组30例。两组患者术后镇痛分别采用0.5%罗哌卡因肋间神经阻滞（A组）或芬太尼静脉镇痛（B组），记录两组患者术后24 h内VAS评分及不良反应发生情况。结果：两组患者一般情况比较差异无统计学意义（P>0.05），术后24 hVAS评分比较差异有统计学意义（P<0.05），术后不良反应比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：罗哌卡因肋间神经阻滞用于乳腺癌根治术术后镇痛效果好，不良反应发生率低，是安全有效的术后镇痛方式。

【关键词】 肋间神经阻滞； 乳癌根治术； 术后镇痛

中图分类号 R614 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）26-0041-02

乳腺癌根治术创伤较大，完善的术后镇痛对患者的恢复具有重要意义，肋间神经阻滞可以产生良好的镇痛效果，且不良反应少，临床上常应用于胸腹部小手术及疼痛治疗。本研究探讨罗哌卡因肋间神经阻滞及芬太尼静脉镇痛用于乳癌根治术后镇痛的镇痛效果和不良反应，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择行乳腺癌根治术的女性患者60例。ASAⅠ～Ⅱ级，年龄36～65岁，体重50～70 kg，随机分为两组（A组和B组），每组30例。排除标准：有心、肺疾病，肝肾功能严重异常，外周神经病变者。

1.2 方法

患者入室后，常规开放静脉通路，监测血压（BP）、心率（HR）、心电图（ECG）、脉搏血氧饱和度（SpO2），呼气末二氧化碳分压（PETCO2），并作相应记录。两组患者均行静吸复合全麻。（1）麻醉诱导：静脉泵注右美托咪定1 μg/（kg·h），泵注时间15 min。静脉注射芬太尼3 μg/kg，丙泊酚2.0 mg/kg，顺苯磺酸阿曲库铵0.3 mg/kg，待肌肉松弛后置入气管插管并调整到合适位置，连接麻醉机行间歇正压通气，调整麻醉机参数，设定潮气量6～8 ml/kg、呼吸频率12次/min，吸呼比1∶2。术中根据患者BP、HR、气道压的变化调整全麻药的用量。（2）A组患者手术结束前由专门人员行患侧肋间神经阻滞：根据切口位置选择相应的节段，经腋中线于肋骨下缘避开肋间血管进行阻滞，每一肋间注入0.5%罗哌卡因4 ml，总量不超过150 mg。B组患者手术结束前静脉给予芬太尼0.1 mg，术后连接自控镇痛泵，镇痛泵药物配方：芬太尼1 mg、昂丹司琼8 mg、生理盐水共100 ml；镇痛泵参数设定：持续2 ml/h，追加剂量2 ml/h，锁定时间15 min。（3）疼痛评估采用视觉模拟评分（VAS），即用1根10 cm长的直线中间划分10等份，一端为0代表无痛；另一端为10，代表最剧烈疼痛；中间部分表示不同程度的疼痛。被测试者根据其感受程度，在直线上相应部位做记号，从“无痛”端至记号之间的距离即为痛觉评分[1]。VAS<3分为镇痛良好；3～5分为基本满意；>5分为不满意。

1.3 观察指标

根据两组患者术后2、4、8、12、24 h的疼痛感受进行VAS评分并记录，同时观察两组患者不良反应的发生率。

1.4 统计学处理

应用SPSS 16.0统计软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

（1）两组患者年龄、体重比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。（2）两组患者术后各时段的VAS评分比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。（3）两组患者不良反应的发生率比较差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

乳腺癌根治术创伤较大，术后患者疼痛较剧烈，而且为了防止创面渗血，外科医生往往会使用胸带对患者胸部进行加压包扎，这在一定程度上减弱了患者的胸廓运动，使通气量减少，甚至会发生低氧血症。因此选择安全有效的术后镇痛方式不仅可以缓解患者术后的疼痛，减轻手术后的应激反应，对患者术后恢复具有重要意义。临床上常常采用阿片类药物进行术后镇痛，虽然镇痛效果较确切，但阿片类药物的不良反应较多，如呼吸抑制、恶心呕吐、嗜睡等等。最近的研究提示，阿片类药物的大量使用可能干扰机体的细胞免疫功能，增加肿瘤复发转移的风险[2]。肋间神经阻滞属于一种区域阻滞，仅对单侧交感神经起作用，因此肋间神经阻滞术后镇痛对患者的呼吸和血流动力学影响甚微。且乳腺癌根治术后，患者已被切除患侧乳腺及周围脂肪组织，使肋间神经阻滞操作相对于术前更容易，阻滞效果更加确切。

罗哌卡因为含单一异构体——S罗哌卡因的长效酰胺类局麻药，其作用强度和药代动力学与布比卡因类似，对神经阻滞作用和镇痛作用比布比卡因强，麻醉和镇痛效果确切，作用时间长[3-4]，在临床上已被广泛应用于神经阻滞麻醉和镇痛。张睿等[5]认为0.5%罗哌卡因可在6 h内为开胸术后患者提供良好的镇痛效果，0.75%罗哌卡因则可在24 h内为患者提供良好的镇痛效果，并抑制疼痛所引起的心血管反应。Chaudhary等研究发现，在儿科心脏手术中，使用0.5%罗哌卡因行胸骨旁肋间神经阻滞可以明显减少拔管时间、降低疼痛评分和减少术后阿片类镇痛药用量[6]。本研究选择0.5%罗哌卡因可为患者提供良好的术后镇痛。

研究结果表明：在乳腺癌根治术后，使用0.5%的罗哌卡因进行肋间神经阻滞，可以有效缓解术后疼痛。与芬太尼静脉镇痛（B组）相比，肋间神经阻滞（A组）镇痛效果好，A组术后12 h内VAS评分小于B组，由于罗哌卡因的长效，其可在不产生免疫抑制状况下发挥术后镇痛作用[7]。与B组相比，A组术后恶心呕吐、头晕等不良反应发生率低，原因可能为B组患者使用了阿片类药物进行术后镇痛，而A组患者仅在术中使用过阿片类药物，术后基本已经代谢，所以由此产生的不良反应相对较少，具有很大优势。

综上所述，对于行乳腺癌根治术的患者，肋间神经阻滞和芬太尼静脉镇痛均是有效的术后镇痛方式，但前者与后者相比更加安全有效。当然，麻醉医生也必须综合考虑患者全身情况、各项检查、以及人员设备等多方面因素，选择最适合患者的术后镇痛方式。

参考文献

[1]庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2005：2546.

[2] Gundestrup S，Sj?gren P.Opioids can modulate the immune system[J].Ugeskrift for Laeger，2014，176（5A）：176-177.

[3]段世明.麻醉药理学[M].北京：人民卫生出版社，2001：117.

[4]吴在德，吴肇汉.外科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2003：95.

[5]张睿，史敏科，王小雨，等.不同浓度罗哌卡因肋间神经阻滞在开胸手术后早期镇痛中的应用[J].临床麻醉学杂志，2015，31（4）：323-325.

[6] Chaudhary V，chauhan S，choudhury M，et al.Parasternal intercostal block with ropivacaine for postoperative analgesia in pediatric patients undergoing cardiac surgery：a double—blind，randomized，controlled study[J].Journal Cardiothorac & Vascular Anesthesia，2012，26（3）：439-442.

[7] Sacerdote P，Bianchi M，Gaspani L，et al.The effect of tramadol and morphine on immune responses and pain after surgery in cancer patients[J].Anesth Analg，2000，90（6）：1411-1414.