张征波



益气清热活血法辨治慢性萎缩性胃炎初探

张征波

目的探索健脾益气清热活血通络法(以下简称益气清热活血法)治疗慢性萎缩性胃炎的机理及临床经验。方法通过研读文献及临床实践，总结慢性萎缩性胃炎的病理因素多是外感、饮食、情志、劳倦，病机关键以脾虚为本，瘀热为标，因虚致瘀，虚、热、瘀并存。以此为理论指导，采用益气清热活血法治疗本病。结果临床采用益气清热活血法治疗本病取得良好疗效。结论益气清热活血法可有效降低本病向胃癌发展的风险。为临床治疗慢性萎缩性胃炎及预防胃癌的发生提供新思路。

健脾益气;清热化湿;活血通络;慢性萎缩性胃炎;癌前病变

慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis, CAG)是临床常见的一种胃部疾病，具有易复发、病程长等特点。本病以胃黏膜固有腺体萎缩、黏膜变薄、黏膜肌层变厚、胃酸分泌减少，伴有肠上皮化生，不典型增生为特征。Correa的正常胃黏膜-浅表性胃炎-萎缩性胃炎-肠上皮化生-异型增生-肠型胃癌进展理论被广泛认可[1]。1978 年世界卫生组织将其列为胃癌前状态，而在其基础上伴发的肠上皮化生(IM)或异型增生(DYS)则为胃癌的癌前病变(CPL)，其癌变率为1%～3%[2]。积极治疗CAG是阻断其向癌症发展以减少胃癌发生率的有效手段。目前西医对于本病的治疗主要是改善、缓解症状，如应用促动力药、胃黏膜保护剂、抗酸及抑酸剂等，尚无理想治疗方法。中医药治疗慢性萎缩性胃炎在改善临床症状及实验室检查(即胃镜与病理活检)方面相对西药有优势[3]。为寻求其积极治疗手段，笔者在近几年临床实践中，以“脾虚为本，瘀热为标”为理论指导，运用益气清热活血法治疗慢性萎缩性胃炎取得了较好的疗效，并总结如下。

1　中医对CAG的认识

1.1病因病机慢性萎缩性胃炎属中医“胃脘痛”“痞满”病范畴，临床症见胃脘疼痛，脘腹胀满，嘈杂，嗳气，口苦，纳差，乏力等。现代医学研究认为，CAG的发病与Hp感染、胆汁返流、胃黏膜屏障功能降低、胃黏膜循环改变、血管活性因子、不良饮食习惯、遗传、免疫等因素有关[4, 5]。中医认为本病在病因上，以饮食不节和情志所伤[6～9]为主，与劳倦过度[10]也有关。本病的病位主要在胃，依次与肝脾和肾有关[11, 12]。多数学者认为CAG症候虽杂，总不离“虚”与“实”两个字，虚者表现为脾阳虚及胃阴虚，标实以气滞、血瘀、痰饮、湿阻、热毒为主。气虚、气滞到血虚、血瘀，而寒、热、痰、湿、滞均可成瘀，因此出现气病及血，实证转虚，虚实夹杂、寒热夹杂等病机演变。如单兆伟教授[13]认为本病属本虚标实，其中脾胃虚弱为发病之根本，瘀血内阻是病情转化的关键因素。邓铁涛教授[14]认为CAG主要病机为本虚标实，本虚为脾胃虚弱，脾虚于阳气，胃亏于阴虚，认为此为发病的前提和本质。

1.2辨证分型 CAG的证型分类较多，然而由于研究者的认识角度不同,总结出的临床证候也不尽相同。如徐景藩将CAG 分为中虚(脾胃气虚)气滞证、胃阴不足证等基本证型,认为病程中容易兼夹湿、热、瘀血等邪实[15]。朱方石总结 CAG 常见证型有脾胃虚弱证、气虚瘀热等证[16]。郭冬梅[17]查阅了文献 34 篇，CAG 证候出现频率由大到小依次为：脾胃虚弱、肝胃不和、胃阴不足、脾胃湿热、胃络瘀血。2010 年,中华中医药学会脾胃病分会发布了《慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见》[18]，将CAG 证候分为脾胃虚弱证(脾胃虚寒证)、胃阴不足证、脾胃湿热证、胃络瘀血等证。由此看来其实质不外乎以虚为本，由虚夹热致瘀，虚、热、瘀并存。益气清热活血法正是针对CAG临床实际制定的治疗方法。

2　益气清热活血法理论依据及应用

2.1理论依据 脾胃为仓廪之官，若饥饱失节或劳倦或外邪，日久即导致脾胃虚弱，正如《黄帝内经》曰：“邪之所凑，其气必虚。”《素问·痹论》曰：“饮食自倍，肠胃乃伤。”从临床看，本病患者多有面色无华、形瘦神疲、短气乏力等脾胃气虚之状。再就其胃黏膜的微观辨证而言，胃镜下可见胃黏膜苍灰色，且色调不均匀，大片苍白区，组织缺血缺氧。故脾胃气虚是本病的根本。另外，由于本病多由慢性胃炎反复活动发展而来，本病活动期患者舌苔多黄腻，而黄腻苔大多属湿热为患。盖因本病病情多缠绵，脾胃内伤，水湿内停，日久蕴而化热，或因过嗜肥腻湿热内蕴，或肝热胆火上冲，都可形成胃热。此时镜下多见胃黏膜炎症，充血、水肿、糜烂，这些多符合湿热的病理特征。因此胃热是本病早中期重要的机转之一。由于本病病程每多迁延，易致脾胃受伤，日久脾胃虚弱，中气不足。“气虚不足以推血，则血必有瘀。”(《读医随笔·承制生化论》)。因此CAG 的形成乃是一个由气及血、由经入络的渐变过程，必然存在着血瘀之病机。正如王清任在《医林改错》中指出：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。在临床上患者主要表现为胃院隐痛、痞胀、舌质淡紫、舌下脉络瘀紫，脉象弦涩。病理表现为肠化或异型增生。因此笔者认为本病主要病机总不离“虚”“热”“瘀”。以脾胃虚弱为本，夹杂胃热、湿热，疾病后期久病入络以脾虚血瘀为主。而益气清热活血法正是依据此制定的。

2.2临床应用笔者在临床实践过程中，正以“益气清热活血”法为理论指导。围绕 CAG 的主要病机“虚”，即脾胃虚弱，包括气虚、阴虚、阳虚；“热”即胃热炽盛、湿热蕴脾引起的脾失健运；“瘀”即久病所致气虚血瘀、气血同病。而临床上三者并非单独存在，病机常相互掺杂。其证候多以气虚血瘀为主，同时兼见肝胃郁热、脾胃湿热等证候。因此治疗时主要以健脾益气，清热化湿、活血祛瘀法为主，重点是酌情选用健脾益气、活血化瘀药物，并配合使用清热化湿、消食导滞、疏肝理气等药物。故笔者在临床上采用益气清热活血法，黄芪、党参、丹参、莪术、淡黄芩、生地黄、生薏苡仁、白花蛇舌草、仙鹤草、炙甘草为主方并酌情加用清热化湿、活血祛瘀药，随症加减如下。胃气虚显者加白术、茯苓；脾胃虚寒者加干姜、乌药；胃阴不足者加沙参、石斛；肝气不舒者加檀香、郁金；脾失健运者加升麻、枳壳；食滞不化者加鸡内金、炒麦芽；大便秘结者加枳实、厚朴；制酸止痛加乌贼骨、白及；平肝降逆加赭石、旋覆花；行气止痛加延胡索、川楝子；升阳加桂枝、荷叶；祛湿加苍术、草豆蔻；清热加蒲公英、黄连；活血通络加赤芍、川芎，其治疗效果显著。

3　典型案例

3.1病例1患者男，46 岁， 2014 年 10 月在我院诊断为慢性萎缩性胃炎。胃黏膜病理组织学检查示：腺体轻度萎缩，肠上皮化生轻度，轻度异型增生。首诊症见：胃脘胀痛，偶有嗳气反酸，口苦，乏力纳差，舌红苔黄腻，脉弦滑，证属脾虚胃热，方予党参10 g，苍术10 g，白术15 g，陈皮10 g，法半夏10 g，枳实10 g，厚朴10 g，淡黄芩15 g，生地黄10 g，生薏苡仁10 g，白花蛇舌草15 g，仙鹤草15 g，鸡内金 15 g，炒麦芽 15 g，炙甘草6 g。治疗 60余天，随病情变化加减，连服 60余剂。复查仅有轻度肠上皮化生。

3.2病例2患者杨某，男，54岁。胃镜检查提示：慢性萎缩性胃窦炎；病理提示：胃窦黏膜慢性炎症伴中度肠上皮化生。患者自诉有慢性胃炎病史20余年。首诊症见：胃脘胀满、隐痛，食欲不振，食纳少，疲乏无力，日渐消瘦，口黏不爽，大便不畅，舌淡暗胖大，苔白厚，脉沉细。辨证为脾虚气滞，痰瘀互结。方予黄芪15 g，党参10 g，厚朴10 g，香附10 g，淡黄芩15 g，生薏苡仁10 g，丹参15 g，莪术10 g，白花蛇舌草15 g，仙鹤草15 g，鸡内金 15 g，炒麦芽 15 g，炙甘草6 g。 后随症加减，连服 50余剂。治疗两月后，临床诸症消失，体重增加。胃镜复查萎缩胃黏膜大部分逆转复常，轻度肠上皮化生。

4　讨论

CAG 为久病难治病，其病理发展是一个多步骤癌变过程。脾胃为气血生化之源，后天之本。张介宾《类经·脏象论》说：“土为万物之本，脾胃为脏腑之本。”脾胃虚损，则诸症峰起，此即东垣所说“百病皆由脾胃衰而生也”。而在此基础上可形成血瘀、郁热等病理变化。而瘀血、郁热形成后又可进一步损伤脾胃，加重脾胃损伤虚弱的程度，使病情反复缠绵，顽固不愈，正邪相争，终致正虚邪实。故治疗应从“治病求本”的原则出发，当补益脾胃之气，这是逆转CAG的关键。瘀血在本病发展过程中既是病理产物，又是致病因素，瘀血阻滞日久，亦耗损人体的正气，脾胃络脉益虚。故以活血化瘀法治疗以疏通经络，破瘀散结，祛瘀生新，达到恢复气血运行的目的。因CAG癌前期病变病程中经常会因肝热胆火上冲或因湿热内蕴而致肝胃郁热、脾胃湿热等候，故常应用清热化湿之品以消除炎症水肿，促进黏膜的愈合。因此本病的治疗应该标本兼顾，气血同治，而不应偏执一端，拟益气健脾，清热化瘀为基本原则。方中黄芪、党参健脾益气；淡黄芩、生地黄清胃中湿热、抑菌消炎；莪术、生薏苡仁、白花蛇舌草化瘀软坚、消瘤抗癌而不伤正；而丹参、仙鹤草健脾补中，行瘀止痛。临床上通过对慢性萎缩性胃炎伴肠化和(或)异型增生患者的治疗，发现益气清热活血法不仅可以改善患者的症状，而且改善了胃黏膜炎症程度，有效干预并防止了肠上皮化生及异型增生进展，从而有效降低本病向胃癌发展的风险。为临床治疗CAG及预防胃癌的发生提供新思路。

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Preliminary Discussion on Therapy of Benefiting Qi and Clearing Heat for Promoting Blood Circulation in Treating Chronic Atrophic Gastritis

ZHANG Zhengbo

(Department of Spleen and Stomach, Wuxi City Hospital of Traditional Chinese Medicine, Jiangsu, Wuxi 214000, China)

ObjectiveTo explore mechanism and clinical experience on therapy of benefiting qi and clearing heat for promoting blood circulation in treating chronic atrophic gastritis. MethodsThrough the study of literature and clinical practice, the pathological factors of CAG include exogenous, diet, emotion and fatigue. The key pathogenesis is insufficiency of the spleen, blood stasis caused by deficiency, then deficiency, heat and blood stasis were coexisted. The therapy of benefiting qi and clearing heat for promoting blood circulation is used. ResultThe therapy of benefiting qi and clearing heat for promoting blood circulation in treating chronic atrophic gastritis has obtained better therapeutic effect. ConclusionThe therapy of benefiting qi and clearing heat for promoting blood circulation can effectively reduce the risk of the disease to the development of gastric cancer, and provide new ideas for the clinical treatment of CAG and the prevention of gastric cancer.

Invigorating spleen for benefiting qi; Clearing heat for removing dampness; Promoting blood circulation for removing obstruction in collaterals; Chronic atrophic gastritis; Precancerous lesions

江苏省锡市中医医院脾胃科(无锡 214000)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.18.066

1003-8914(2016)-18-2753-03

(本文校对：戴高中2015-12-13)