李思佳　曲妮妮



曲妮妮教授治疗慢性阻塞性肺疾病的经验总结

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曲妮妮教授认为慢性阻塞性肺疾病属于中医“喘病”“肺胀”等疾病范畴，该病虽病因繁多，分型复杂，分期明确，但气阳两虚、痰浊瘀血贯穿疾病始终，使得病情反复，缠绵难愈。吾师治以“益气温阳，兼以活血，佐以化痰”之法，并随症加减，取得良好的临床疗效，现将吾师经验加以总结，望广大读者能够深加体会。

慢性阻塞性肺疾病;益气温阳活血法;肺胀；喘病

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是以持续存在的气流受限为主要特征的慢性肺系疾病，这种气流受限呈渐进性不完全可逆性加重。其病因主要与有害颗粒接触有关，常见于吸烟者和相关职业从业人员。据有效数据显示，COPD已经成为全球范围内威胁人类健康的第四大杀手，并呈现出逐年上升的趋势[1]，预计在2020年COPD将跃居全球死亡原因的第3位[2]，在近几年里得到了社会各界人士的极大关注。其实中医对于COPD的认识，最早可追溯到先秦时期，《灵枢·经脉》中记载：“肺手太阴之脉……是动则病肺胀满膨膨而喘咳”，形象地描述出COPD的典型临床表现：慢性咳嗽、咳痰、喘促气急，动则尤甚，呼吸困难等，可归属于中医“喘病”“肺胀”等疾病范畴。吾有幸伴师左右，每遇此类病人，定当倾心记录，并加以研读，收益颇丰。曲师法仲景，循经典，对于COPD的治疗有自己独到见解，根据疾病不同时期和患者不同体质，精心选方调药，合乎四时之变，疗效显著，尤配以益气温阳活血法效果更彰。现将吾师治疗COPD的学术依据和谴方用药介绍如下，以飨读者。

1　病因病机

1.1气虚邪侵，病之始也吾师认为，气虚是COPD的始作俑者和潜在因素，贯穿整个疾病始终。《素问·评热病论》曰：“邪之所凑，其气必虚”。对于此病，吾师则主张“气虚之处，邪必凑也”的观点更为贴切。人体正气不足，是疾病发生的根本，外邪只是诱发因素[3]。六淫邪气中的风寒之邪最易侵袭机体，尤其是在夏秋、秋冬季节交替之时，气候本来变化就过于急骤，再加上素体亏虚，使得COPD急性加重的机率大大增加。从脏腑辨证方面来看，COPD所呈现的气虚主要责于肺脾两脏。肺气亏虚主要表现在卫外功能的减退和主气功能的减退。肺主气，司呼吸，宣发卫气，再言肺外合皮毛，《黄帝内经素问直解》云：“外淫之邪，始伤皮毛，肺先受之。”肺气亏虚，则腠理疏松，肌体御邪能力低下，邪侵使得肺气郁闭，宣降失司，发为喘息气短、倦怠懒言。而脾为后天之本，气血生化之源，脾虚失健，则气虚是必然的结果。其实肺脾之间存在着千丝万缕的联系。手太阴肺经和足太阴脾经是同名的两条经络，均循行于肢体内侧前缘，肺经起于中脘(脾胃)，脾经夹咽两侧(肺系)，有“同气同求，同声相应”之意[4]。从五行相生上来讲，脾属土，肺属金，脾为肺之母，肺为脾之子。五行相生关系传变中：包括“母病及子”和“子病犯母”两个方面，脾气亏虚，不能上承于肺，表现为久咳不已，痰多清稀。然肺气不足，日久还会迁延伤脾，易现痰少而黏，食欲减退，大便溏薄，周身乏力，舌淡脉弱的症状。肺脾两脏同时还参与了宗气的生成。宗气是由脾运化的水谷精微和肺吸入的自然界清气相互作用所化生，故《医门法律·明辨息之法》认为：“膻中宗气主上焦息道，恒与肺胃关通。”

1.2日久伤阳，病之进也《素问·通评虚实论》言：“气虚为阳虚之渐，阳虚为气虚之极”。阳虚是在气虚的基础上逐渐演变来，气的温煦是通过阳气的作用而表现出来，COPD一旦防护不当或者过治失治，均会导致疾病的进一步发展。COPD的阳虚主要与心肾两脏密切相关，《景岳全书》云：“五脏所伤，穷必及肾”，肾寓元阳，五脏六腑之阳，非肾阳不能温煦，肾阳虚衰，蒸腾气化之功减退，水气停聚，成痰成饮，难以上泛射肺则肺失宣肃，出现咳逆上气，痰多质稀，畏寒，四肢不温，舌淡胖，面色白，脉沉迟无力。《医碥·气》再言：“气根于肾，亦归于肾，故曰肾纳气，其息深深”，肾虚可多见呼吸表浅，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，喘逆倚息不能平卧。而心阳亏虚尤以COPD合并肺动脉高压者居多，病程日久，肺脾肾三脏虚衰，水液代谢失司，上凌心射肺，可见心悸唇绀、水肿、面色紫暗之象，这也是COPD的严重合并症之一。

1.3痰瘀交结，病难除也《丹溪心法· 咳嗽》有言:“肺胀而咳，或左或右不得眠，此痰挟瘀血碍气而病”。这是由于病久入络，肺脾肾三脏受累，肺虚不能化津，脾虚不能传输，肾虚不能蒸腾，阻滞气机，形成痰浊、瘀血等病理产物，二者相互胶着难解，使得疾病迁延难愈，而痰瘀亦为致病因素，反壅塞肺气，是COPD急性发作时之宿根。主要临床表现有久咳气短，痰多，神疲乏力，甚至出现爪甲青紫、神昏、厥脱，舌紫绛而暗或舌苔厚腻。

2　分型辨治

吾师意识到，本病变化多端，治疗宜灵活变通，万不可墨守成规、拘泥于一家之言。

2.1外感时邪，辨其属性吾师常说：“肺气虚是肺系疾病共有的特征，肺虚病久，卫外失固，六淫外邪乘袭，诱发本病，病情日益加剧”。主张以玉屏风散联合补肺汤为治疗之基础方，药物组成主要有：黄芪、白术、防风、紫菀、款冬、太子参、五味子，共奏益气固表、补肺止咳之功。可根据邪气属性，再进行汤剂化裁。风邪为六淫之首，寒、湿、热、燥、火常依附于风而侵袭素体，故重在疏风解表，兼清他邪。偏于寒者，多配以桂枝、白芍、杏仁、紫苏子以利气散寒，此方贵在桂枝与白芍相配伍，药性温和，驱邪而不伤正，畅营助卫。偏于热者，常与桑叶、菊花、连翘、黄芩同用，有疏风清肺之效。若有燥伤之象，可选用沙参麦冬汤加减，以养阴清肺，生津润燥。吾师认为湿邪不同于其他邪气那般急骤，易兼夹他邪，应明辨性质，不能单纯使用祛湿之法，以免留邪失治。

2.2病来急缓，辨其趋势吾师强调COPD主要分为急性加重期，稳定期和恢复期，应遵循“急则治标，缓则治本”的遣方原则，同时在疾病中后期更应注重“治本为要，辨其转归”的理念。在急性加重期，若仅用中药治疗，恐效果不显，易拖延病情，更宜采取中西医联合治疗之法。可配以支气管舒张剂、糖皮质激素、抗生素、化痰药等，从而达到对症治疗的目的，降低疾病风险。吾师认为该阶段分型繁多，治法存异，但尤以肺脾气虚，痰瘀互结型居多。治以理气化痰，活血化瘀，兼补肺脾。常自拟汤方，组方如下：黄芪、丹参、瓜蒌、川贝母、苇茎、麦冬、紫苏子、桃仁、川芎等，并随症加减，以绝复发。稳定期的患者可酌情减少西药的使用，中医多采用温肾纳气法，可减少疾病发作次数，有效控制病情。以益肾固本汤(紫河车、蛤蚧、党参、当归等)为主方，可加入附子、肉桂、地龙、熟地黄、山药等药物以增强益气平喘，温阳化痰之功。恢复期的患者可在上方的基础上，适时辅助以贴敷和针灸疗效更彰。贴敷基本组成有白芥子、黄芪、细辛、红花、地龙、炙甘遂、香薷等中药组成，碾碎成粉，加以黄酒、生姜汁调配成膏状，并以麝香作为引经药，贴于穴位。白芥子能散肺寒、利气机、通经络。黄芪甘温，可补中益气，扶正培元。《神农本草经百种录》云：“细辛，以气为治也。凡药香者，皆能疏散风邪，细辛气盛而味烈，其疏散之力更大……细辛性温，又能驱逐寒气，故其疏散上下之风邪，能无微不入，无处不到也”。地龙长于清肺平喘，止咳化痰。红花则有活血祛瘀，通络除滞。炙甘遂善行脏腑经络痰饮。香薷为夏月解表之要药。麝香可辛温走窜，通经活络，剂量虽小，但可激发周身经气，功不可没，可谓是点睛之笔。诸药通过刺激穴位，共奏益气温阳，活血通络之功。并遵循冬病夏治的原则，于三伏自然界阳气最盛之时，配以不同穴位，具有止咳、化痰、平喘之效。针刺腧穴亦可增强刺激，效果更佳。对于此期患者，吾师主张及时有效的干预COPD的复发，即所谓的“未病先防，既病防变”，辨其趋势，治于萌芽之中。嘱患者注意天气变化，适时增减衣物，远离人群密集处，防雾霾，避粉尘，以防感邪，诱发本病。饮食宜清淡，多食优质蛋白和补肺、健脾、益肾的食物，如山药、川贝母、西洋参、白梨等，做到药食同补，勿贪凉饮冷，忌辛辣油腻炙煿之品。保持心情愉悦，可根据实际情况，适当进行体育锻炼，如练习太极拳或五禽戏，可提高肌体免疫力，改善心肺功能[5]。

2.3体质复杂，辨人论治吾师在治疗COPD的过程中，更加强调个体化诊疗，病同人不同，则疗效不一，体质决定治疗效果。在治疗过程中还应考虑性别、年龄、生活习惯、地理环境等因素。体质偏阳者，宜选用清润之品，忌辛热温散、苦寒沉降的药物；素体偏阴者，宜温补益火，忌苦寒泄火；气虚者宜补气培元，忌耗散克伐。

3　结语

COPD病程缠绵，分型复杂，虚实相间，曲师在临床治疗过程中，辨证精准，方药灵活，随症加减，因人而异，药数适中，药量考究，每获良效。吾随师侍诊两载，现将吾师经验加以总结，望广大读者深加体会。

[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.Global strategy for the diagnosis,management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease:GOLD executive summary[J].American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine,2007,176(6):532-555.

[2]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)[J].中华结核和呼吸杂志,2013,36(4):255-264.

[3]陈明静.COPD 中医病因病机及辨证分型研究进展[J].光明中医,2009,24(1):168-169.

[4]王彦华,余小萍.慢性阻塞性肺疾病从脾论治临床研究[J].中医药临床杂志,2015,27(3):326-328.

[5]蔡懂,张兴彩.太极拳在慢性阻塞性肺疾病康复中作用研究近况[J].山东中医杂志,2015,34(2):156-158.

Experience of Professor QU Nini in Treating Chronic Obstructive Pulmonary Disease

LI Sijia1QU Nini2

(1.Grade 2014 Graduate, Graduate School, Liaoning University of Traditional Chinese Medicine, Liaoning,Shenyang 110847, China;2.Department of Respiration, Hospital affiliated to Liaoning University of TraditionalChinese Medicine, Liaoning, Shenyang 110032, China)

Professor Qu Nini believes that chronic obstructive pulmonary disease belongs to category of “dyspnea” and “lung distention” in traditional Chinese medicine. The cause of the COPD is complex and various. Furthermore, the stage of the disease is clear. But qi and yang deficiency, meanwhile, phlegm and blood stasis are the basic pathogenesis, and they participate the COPD all the while. Professor Qu Nini proposed that tonifying qi and warming yang, resolving blood stasis and phlegm are effective. Modifying the prescription according to symptoms can obtain a good result. The experience of Professor Qu Nini was summarized, and hopes the readers can deep experience

Chronic obstructive pulmonary disease; Tonifying qi, warming yang and activating blood; Etiology and pathogenesis

1.辽宁中医药大学研究生学院硕士研究生2014级(沈阳 110847)；2.辽宁中医药大学附属医院呼吸科(沈阳 110032)

指导老师

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.18.016

1003-8914(2016)-18-2639-03

(本文校对：郑忻2016-1-21)