阳宏伟　刘　敏



经方运用举隅

阳宏伟刘敏△

为弘扬仲景学术，拓展经方运用范围，掌握刘敏教授运用经方的思维方法，通过剖析导师临床验案并联系经文来学习。刘敏教授为广州中医药大学第一附属医院内分泌科主任医师，博士生导师，先后师承陈瑞春、姚梅龄、伍炳彩和熊曼琪等伤寒名家，并深得真传，临床善用经方治疗各种疑难病症，或大刀阔斧直捣病所，或心思绵密如抽丝剥茧，每于纷繁复杂中独具慧眼，临床疗效较好。笔者有幸能跟师学习，耳濡目染，受益匪浅，兹举门诊验案介绍如下。

头痛；癃闭；痞证；经方运用

1　头痛案

王某某，女，31岁。2011年7月11日初诊。患者诉1997年初因感受风寒后出现发热头痛，自服药后可退热，然头痛不解，几无休止，曾先后服用多种止痛药，仅能缓解数小时，少顷，疼痛如故。曾多方寻求中医治疗，大抵为祛风散寒、健脾燥湿、活血定痛之剂，或可取一时之效，不日头痛复作，甚为苦恼。后辗转经人介绍来我处就诊。诊见：头痛时作，以两侧及顶部、项背部疼痛为主，遇风寒或雨湿天加重，精神疲倦，胃纳一般，失眠，小便调，大便不通。月经不畅，色暗，夹血块，淋漓不尽，伴少腹胀痛，舌质略红偏胖，舌边隐隐似有瘀斑，舌苔薄白，脉两寸浮弦，关尺沉紧有力。辨证：太阳经腑同病。方选桃核承气汤合选奇汤加减：桃仁10 g，桂枝10 g，大黄(后下)10 g，芒硝(后下)6 g，白芷10 g，羌活6 g，黄芩6 g，炙甘草6 g。7剂，每日1剂。二诊：诉服用3剂后，头痛如失，药尽头脑清利，睡眠改善，后因出差未复诊。直至2012年6月，因工作压力大，心烦失眠，头痛复作，晨起口苦，烦躁易怒，胸闷，乳房胀痛，月经愆期，畏风寒，兼有关节酸痛，胃纳可，二便调，舌质淡红，舌苔薄白，脉浮弦细，尺脉偏沉。辨证：风寒阻滞太少两经，方以柴胡桂枝汤加味：柴胡15 g，黄芩10 g，法半夏10 g，党参15 g，桂枝10 g，白芍10 g，大枣10 g，生姜3片，白芷10 g，羌活6 g，炙甘草6 g。5剂。后来电告之，药后睡眠明显改善，服5剂尽，一如常人，甚为欢欣，后又荐其翁、其夫、其母、其妹来诊。

按：头痛一症，病因复杂，实难明辨，然先哲有云：“知其要者，一言而终，不知其要者，则流散无穷”。临床就虚实而论，实者，不通则痛，风寒暑湿热瘀也，凡气血郁滞，阻塞脉络，或久病入络，瘀血内停，致经脉壅滞不通，亦可引起头痛；虚者，不荣则痛，阴阳气血亏虚也，五脏精华气血，六腑清阳之气，皆上注于头而荣养之，若劳倦伤气，虚劳损精，产后失血等，致清阳不升，气血不得荣于脑，亦导致头痛，可谓简明扼要。然据临床验证，纯虚纯实者少矣，常见病症多虚实夹杂证，治当谨遵仲景“观其脉症，知犯何逆，随证治之”[1]之旨，方不致虚虚实实之误。本病初起感受风寒邪气，留而不去，由太阳经传入腑，气血失调，瘀阻膀胱，正如《伤寒论》106条：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈……少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”[1]所述之蓄血症，患者头痛伴有胞宫瘀血久停之症，桃核承气汤为正对之方。经云：“高巅之上，惟风可到”[4]，患者头痛缘于风寒湿邪阻滞头部经络，故选东垣选奇汤祛头面部郁邪。合方用之，上可散风寒湿邪，下可通瘀热实邪，故首诊告捷；二诊柴胡桂枝汤太少两解而收功，方证对应，故收效显著。

2　癃闭案

王某，女，50岁。于2012年3月不慎感受风寒后，出现头痛、恶寒、发热，周身酸楚，遂至某医院就诊，服“美林”后，得大汗后热退，头痛和周身酸楚减轻，但出现小便排泄不畅，再返院治疗，诊断为：“泌尿系感染”，予服左氧氟沙星片，小便仍难解，伴有小腹胀满，予导尿后带管出院。无奈来我院寻求中医治疗，先服用清热利窍之品后小便通畅，遂翌日拔除尿管，不料午后再次出现小便不畅，渐至点滴难出，腹部胀满，遂再次插尿管。后经人介绍前来我处就诊。刻诊：自诉小便点滴难出，须借导尿管排尿，小便色黄而浑浊，纳眠可，余无不适，大便难，舌质红，边有齿痕，舌苔薄黄略腻，脉弦细。辨证：湿热瘀阻下焦，膀胱气化不利。方以当归贝母苦参丸加味：当归15 g，浙贝母10 g，苦参30 g，黄芪30 g，桃仁10 g。5剂，日1剂。3天后患者来电告知，服1剂后小便即通畅，尿管已拔，连称“神医”。复诊时稍觉疲倦乏力，遂转调理脾胃收功，1周后电话随访得知药后小便通畅，未复发，疗效满意。

按：本案缘于外感风寒，服“美林”过汗，经云：“血汗同源，津血同源”，过汗导致气血津液不足，继而出现小便点滴难出之危候，此属“癃闭”范畴，首诊以常法清热利窍药见效，再剂无效而病进。导师常说：“病无常形，医无常方，药无常品，然运用之妙，存乎一心”，学者当灵活变通，举一反三，倘若胶柱鼓瑟，执方对病，鲜有不误人者。本例患者重汗内损气血津液在前，湿热壅滞在后，导致膀胱气化不利，出现癃闭危候，导师以当归贝母苦参汤加减而愈。众所周知，此方在《金匮要略》中主治“妊娠，小便难，饮食如故”[2]，尤怡曾在《金匮要略心典》中云：“小便难而饮食如故，则病不由中焦出，而又无腹满身重等证，则更非水气不行，知其血虚热郁，而津液涩少也。《本草》当归补女子诸不足，苦参入阴利窍除伏热，贝母能疗郁结，兼清水液之源也”[5]。然导师未拘泥于妊娠特定人群，而独辨阴虚内燥，湿热内阻这一病机，遂取当归贝母苦参丸养血润燥通便，清热祛湿利窍之义，加黄芪益气健脾以助清阳升，桃仁活血通腑泄浊阴，以复脾胃气机升降，诸药合用，使阴液复，郁热清，湿浊化，阴窍通，而危机立解。服药后，果收“一剂知，二剂已”之捷效。

3　痞证案

李某，女，40岁。因“腹胀半年”来诊，自诉半年前因暴饮暴食后出现呕吐腹泻，经治疗后，吐泻虽然已止，然而逐渐出现腹胀，进食后加重，精神疲倦，纳谷不馨，四肢困重，睡眠不安，小便尚调，大便溏结不调，舌质偏红，舌苔黄腻，脉右关独沉。辨证：中焦寒热错杂，方以半夏泻心汤加减：法半夏10 g，黄芩10 g，黄连10 g，干姜10 g，党参30 g，大枣10 g，厚朴30 g，苍术10 g，炙甘草6 g。共7剂，日1剂。二诊，药后腹胀已消，胃口大增，精神好转，遂以六君子汤调理脾胃固本。后电话随访，诉服此方后“吃什么都觉得香”，并言等女儿高考完后要带女儿及丈夫一起来诊，病至痊愈。

按：本例腹胀缘于饮食不节，损伤中焦脾胃在前，继而出现气机升降失常，正如《黄帝内经》所云：“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生嗔胀”[3]，呕吐腹泻并作。经治疗后吐泻虽止，中气未健，气机升降未复，东垣云：“脾病则怠惰嗜卧，四肢不收”，故见四肢困重；脾主升清，胃主降浊，脾胃虚则饮食水谷不化，清浊不分，则纳呆，腹胀，便溏等情况，治当以恢复脾胃气机升降为要，结合患者病症，四诊合参，辨证属中焦寒热错杂，故用半夏泻心汤辛开苦降，使寒热调和，斡旋气机，使升降有序。《伤寒论》第66条：“下之后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”[1]，导师取其方义，重用厚朴下气除满和党参益气健脾，以解脾虚气滞之围，诸药合用，共奏平调寒热，和中降逆，消痞散结，健脾理气之功。方证对应，故效如桴鼓。

4　水肿案

王某，男，45岁。糖尿病肾病史，2013年5月17日首诊。因外出吃饭饮酒后，出现颜面眼睑浮肿，伴有局部瘙痒，双下肢轻度水肿，自服扑尔敏和氯雷他定片稍缓解，移时复发，甚为痛苦，神疲乏力，无恶寒发热，无汗出，胃纳欠佳，夜眠欠佳，二便调，舌淡红，苔薄白，寸脉浮大，关尺沉。辨证属风湿郁表证。处方：麻黄10 g，苦杏仁15 g，黑枣15 g，炙甘草10 g，薏苡仁30 g，茯苓20 g，黄芪45 g，白术20 g。共7剂。嘱忌生冷辛辣油腻饮食，戒烟酒。2013年11月14日二诊：诉服药后颜面眼睑浮肿消退，下肢仍有轻度水肿，纳可，眠一般，小便量可，夜尿2次，大便调，舌淡红，苔薄白，脉沉弦。处方：黄芪60 g，防己30 g，白术15 g，茯苓15 g，甘草6 g，紫苏叶10 g，槟榔15 g，陈皮6 g，桔梗10 g，盐牛膝30 g。共7剂。半月后随访，诉水肿基本消退。

按：患者病起于饱食饮酒，迅速出现颜面眼睑浮肿、瘙痒，伴双下肢水肿，当属阳水，以邪实为主，眼睑属脾，脾虚不运，水湿外溢，则眼睑及下肢浮肿，加被微风，痒为泄风，故瘙痒难忍；风寒束表，肺气失于宣降，水道失调，水饮不归正化，溢于下肢则水肿；脾气不足则神疲乏力，失于健运则纳差；寸脉浮大为邪气阻于上焦之佐证。综合分析，辨证属脾虚饮停，风湿袭表，初诊以麻杏苡甘汤加味，本方出自《金匮要略·湿病》:“病者一身尽痛,日哺所剧者,名风湿。此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也,可与麻杏苡甘汤。”此为张仲景治疗风湿所致周身疼痛的有效方剂。方中以麻杏苡甘汤祛除肌表之风湿，恢复肺气宣降功能，加黄芪、白术、茯苓以补益肺脾，渗湿利水，使中焦健运，水有所制，诸药合用，内外水饮湿邪一并驱除。二诊：服药后颜面眼睑浮肿消退，下肢轻度水肿，《黄帝内经》中记载治疗水肿三法：“开鬼门，洁净府，去菀陈莝”，二诊中防己黄芪汤出自《金匮要略·痉湿暍病脉证并治第二》：“风湿，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”本用于治疗表虚之风水或风湿证，患者虽无表虚证，但风水风湿确诊，方中防己、黄芪共为君药，防己祛风行水，黄芪益气健脾，兼可利水，两者相合，祛风除湿而不伤正，益气健脾而不恋邪，使风湿俱去，中气得立，臣以白术、茯苓补气健脾祛湿，既助防己祛湿行水之功，又增黄芪益气健脾之力，少佐桔梗和紫苏叶宣肺开水之上源，可收提壶揭盖之效，使水饮湿浊从小便而解；气行则水行，气滞则血瘀，加槟榔和陈皮理气健脾，牛膝活血利水以达气行水行瘀散；甘草和中，兼可调和诸药，是为佐使之用。诸药相伍，祛风与除湿健脾并用，扶正与祛邪兼顾，使风湿俱去，诸症自除。

[1]熊曼琪.伤寒学[M].2版.北京：中国中医药出版社，2007：61，86,103-104.

[2]范永升.金匮要略[M].2版.北京：中国中医药出版社，2007：296.

[3]田代华.黄帝内经·素问[M].北京：人民卫生出版社，2005：105.

[4]文魁.兰室秘藏[M].北京：人民卫生出版社，2005：56.

[5]何清湖.金匮要略心典[M].太原：山西科学技术出版社，2013：140.

广州中医药大学第一附属医院内分泌科(广州 510405)

△指导老师

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.18.054

1003-8914(2016)-18-2724-03

(本文校对：刘敏2016-03-10)