方宜正综述 刘琦审校

(1. 贵州医科大学,贵州 贵阳550004；2.贵州医科大学附属医院消化内科，贵州 贵阳 550004)



△通信作者

结直肠息肉内科诊治进展

方宜正1综述 刘琦2△审校

(1. 贵州医科大学,贵州 贵阳550004；2.贵州医科大学附属医院消化内科，贵州 贵阳 550004)

结直肠息肉； 病因及分类； 内镜治疗； 并发症

肠息肉指突出于肠腔表面的隆起，在没有确定病理性质前统称为息肉，其发生率通常随年龄增加逐渐上升，男性多见(男性约高出女性1.5～2.5倍),病变部位以结直肠多发，与结肠癌的发病有密切关系。患者通常无明显症状;有症状者，常首发表现为间断性便血或大便表面带血；可有便秘和腹泻交替，少数患者伴有腹痛；若息肉在结肠腔内，压迫粪便，则导致大便形状异常。20世纪70年代提出切除结肠息肉是非外科处理结肠癌前病灶的重要手段,其重要性来源于这样一个事实，可以干扰癌症的自然演变[1]。本文就结直肠息肉的大致分型及进展进行简述，并总结其诊治进展及对其并发症的处理。

1 病因及分类

消化道息肉传统总体上的分型方法有：按大体形态学或组织学、病理、病理生理、病变性质等。目前国内外应用较多的是Morson组织分类，即肿瘤性、炎症性、化生性、错构瘤性四类。临床上广泛可见多发息肉，若很多息肉聚集直肠或累及结肠者谓之息肉病；根据有蒂或无蒂：分为有蒂型、亚蒂型、扁平息肉；根据息肉所处位置分为食管息肉、胃息肉、小肠息肉、大肠(结肠和直肠)息肉等，其中以胃和大肠息肉最为常见；根据息肉大小：文献[2]提出0.5 cm以下为微小型，0.6～0.9 cm为小型，≥1.0 cm则认为是大型，3.0 cm或者更大的的息肉则为巨大型[3]，临床上倾向于将直径超过2.0 cm的息肉称之为大息肉[4]。该分类不仅一定程度上能反映息肉的良恶性的可能性，同时也可判断内镜切除的可能性及难度。也有根据大小、形态、位置、走形提出SMSA(Size, Morphology, Site, Access)评分系统以筛选出复杂息肉[5]，便于临床实际操作。

2 诊断方法

(1)组织病理学检查：病理学活检决定下一步治疗方案，因同一腺瘤不同部位的绒毛成分分布不同，异型增生程度也随着部位变化不尽相同，癌变的类型可为中心性或者局灶性，故应多处或多次取材；(2)粪便隐血试验(FOBT)：目前临床上应用最广泛的筛查办法，尽管其总的息肉检出率较低。因患者首发症状常有便中带血或血便，且息肉大小也与出血相关，直径>1 cm的息肉出血检出率高于40%，但对于<1 cm的腺瘤常因无出血而FOBT阴性，需经结肠镜检时进一步排查。(3)肿瘤标记物检测：应用单克隆抗体和免疫组化技术测定相关组织中CA19-9、CEA等肿瘤标志物，早期异常指标虽达不到诊断标准，但具有一定的预警作用，可用于早期癌变、癌进展和早期复发的监测。(4)直肠指检：检查低位肠息肉最简便可靠的方法,若进入不通畅，欠光滑，触及硬结等均可提示息肉存在甚至恶变可能；(5)纤维/电子结肠镜检查：内镜检查已成为国内外筛查息肉的最准确方法，结肠镜检查的主要作用在减少癌变发生率和死亡率已牢固确立[2-3]，熟练者可到达回盲部，并且能根据镜检提示初步判断息肉是否癌变。绝大多数的息肉(80%～90%)在常规结肠镜检中为微小型即≤5 mm或者小型6～9 mm[6]。不能耐受或无法检查全结肠，引时再选双重对比钡剂灌肠，息肉切除术后复查患者，须完善全结肠检查。

3 治疗方法

3.1 治疗手段 目前结肠息肉的临床治疗方法主要集中于一般治疗、对症治疗、外科治疗等，其中应用内镜技术(包括电灼切除、尼龙套扎疗法、注射疗法、微波疗法等)是目前的最佳手段。结肠镜息肉切除术可以有效预防结肠癌的发生，尽管右半结肠癌变率及息肉病变程度低于左侧[7]。因肠道大息肉以中老年人居多，常伴有多种脏器疾病 ，外科手术风险较大。内镜下高频电凝电切术是目前治疗肠道息肉的首选治疗方法。传统上将息肉直径>2.0 cm者和或蒂基部直径>1.0 cm者因易发生出血及穿孔而列为单纯高频电切术禁忌证[7]，该方法同样不适用于广基大息肉，因大于2.0 cm的广基大息肉大部分是绒毛状腺瘤，癌变率高达50%以上，故应列为禁忌。内镜黏膜切除术( EMR) 是近年来发展起来的治疗胃肠病变有效方法，通过向黏膜下层注射生理盐水等液体使病变与固有肌层分离，再通过高频电凝电切完整的摘除病变，通常应用于直径<20 mm的息肉切除，由于整体切除大型息肉相当困难，采用零碎切除[8]，尽管EMR手术零碎的切除≥20 mm无蒂息肉的成功率约95%，避免将近90%的外科手术，显著减少并发症的发生和医疗费[9]，但Italo Stroppa等[10]认为EMR治疗方案可能更适合初诊病患，对于直径超过2.0 cm的直肠息肉，切除不仅零碎，较易形成局部复发及黏膜下纤维化等并发症，更倾向于黏膜下剥离术(ESD)。针对息肉不同形态及大小，国内主张[11]：(1)直径<0.6 cm的广基扁平和无蒂隆起型息肉，采用活检钳直接钳除；(2)直径≥0.6 cm者，如为扁平息肉，先在基底部黏膜下层注射生理盐水，再应用圈套器套扎，联合高频电切除，可选择钛夹夹闭创面；(3)直径> 2.0 cm及基底较宽,部分分叶的息肉：①粗蒂息肉，先行高频电凝切除，再视切除后残端情况采用尼龙圈结扎或钛夹夹闭；②长蒂息肉，根据根蒂的粗细先行尼龙圈结扎或钛夹钳夹根部，再在结扎或钳夹上方行高频电切除术；③巨大分叶状息肉，先分次切除息肉分叶，再行根部结扎，最后切除剩余息肉。

3.2 并发症 尽管结肠镜检查中无论是否行息肉切除术都相对安全，但并不是毫无风险。多发息肉、大型息肉、右侧结肠息肉都将增加息肉切除术的并发症发生率，同时，并发症危险因素还包括了缺乏经验术者及操作人员的年龄，在所能观察到的最主要的并发症为穿孔和早期或延迟出血，三分之一的病人结肠息肉切除术后，报道[12]有轻微的胃肠道症状如腹痛、腹胀、腹泻及恶心，一般24～48 h内可缓解，其他一些并发症更少，潜在的风险也相应增加，包括脾血肿或破裂，急性阑尾炎，憩室炎、嵌闭性疝、肠壁内血肿、菌血症。尤其是基底较大的息肉，内镜下切除比较困难，出血、穿孔发生率较高，大部分这些并发症都是呈自限性或者很容易被阻断，但仍有极少数需要外科手术干预甚至威胁生命。国内文献报道[13]出血或穿孔的发生率较高11%～16.1%，且创面严重渗血发生率较高21%，对于直径超过1.0 cm的息肉，术后出血风险增加2～4.5倍[14]。单纯高频电凝切除术对于宽基底或粗蒂息肉存在着相对较高的危险性，约有25%的患者会并发大出血。另一个重要出血因素，在研究[15](但并非所有)中，并不认为抗血小板药物，如阿司匹林等非甾体抗炎药会增加出血风险，故国际指南对于小型或微小型息肉切除术前并未推荐常规中止应用该类药物。对于近端结肠、尤其盲肠，也是穿孔的危险因素，因为结肠壁较薄，尤其是当肠壁及腹膜后越来越薄时。

3.3 并发症处理 用于术后出血的止血方法包括局部喷洒去甲肾上腺素、黏膜下注射肾上腺素或硬化剂、高频电凝以及微波治疗等，黏膜下注射通常是形成一个保护垫，一定程度避免热源损伤，注射肾上腺素只有立即止血作用但并不能预防延迟出血。G.Kouklakis等[4]曾对超过2.0 cm有蒂息肉的64例病人进行临床试验，发现内镜黏膜切除联合圈套或钛夹优越于单纯黏膜下注射肾上腺素，前者术中出血率明显降低，且出血量也较少，但单纯尼龙线圈套后不能获得病理结果。临床上金属钛夹首先用于消化道出血的止血治疗,其止血作用可以等同于外科的缝合或结扎，夹闭创面后不易脱落，是一种物理止血方法，利用金属夹闭合时产生的机械力将出血的血管与周围组织一并压紧，阻断血流从而达到止血的目的。

4 小 结

结直肠息肉切除术应用金属钛夹可明显减少出血、穿孔等并发症的发生，已有报道[16]应用钛夹可有效防止出血、穿孔等并发症的发生，一些回顾性研究提示EMR术中加入钛夹成为一种优先保护因素[17]。但仍需要有选择性地应用，对于基底较大息肉或伴有凝血功能障碍患者需在预防措施前提下使用金属钛夹，而对于基底直径< 0.5 cm 的小息肉且凝血功能正常的患者，可以常规应用金属钛夹。国外研究支持金属钛夹可一定幅度减少术后并发症，对于直径超过2.0 cm的粗蒂息肉推荐预防性使用钛夹，但对于是否降低出血风险并未提供足够证据[18]。钛夹的应用是否是结直肠息肉切除术必不可少的一环，针对不同形态学的息肉，钛夹使用与否对于术后出血、穿孔等并发症发生是否具有统计学差异，目前国内亦未见统一的意见与绝对的标准。

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