王超君

（温州医科大学附属第六医院丽水市人民医院 超声科，浙江 丽水 323000）



肝胆胰疾病超声内镜介入治疗的新进展

王超君

（温州医科大学附属第六医院丽水市人民医院 超声科，浙江 丽水 323000）

［摘 要］超声内镜应用于临床已30多年。早期EUS仅作为一种诊断方法应用于临床，随着线阵式EUS尤其纵轴式彩色EUS的发展，除诊断作用外，EUS出现了兼具微创治疗的重大功能变革，进入了EUS诊断和治疗新阶段。超声内镜（EUS）引导的穿刺在临床越来越受欢迎，其治疗技术要优于经皮穿刺引流和常规手术治疗，如超声内镜引导下胰腺假性囊肿引流和腹腔神经丛阻滞术的疗效已被国内外相关研究所证实。然而，其他EUS引导技术如胆管及胰管穿刺引流仍处于初步研究阶段，我们就超声内镜引导治疗肝胆胰疾病的现状作一综述，让大家了解超声内镜技术在肝胆胰方面潜在的研究方向。

［关键词］肝胆胰疾病；超声内镜；治疗

临床上肝胆胰疾病的诊断目前主要依赖于影像学检查。近年来超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）技术不断改进和提高，在肝胆胰穿刺介入治疗方面得到了迅速发展，并在临床应用越来越受到重视，已成为一项重要诊疗技术。

1　EUS引导下胰周积液引流术（EUS-PFCs）

胰周积液或胰腺假性囊肿，主要表现为胃出口或胆道系统疼痛及机械性梗阻，需积极引流，治疗方法包括手术，PTCD术及内镜下引流，尽管目前手术是治疗胰腺假性囊肿的金标准，但Grimm［1］在EUS引导下，成功进行了胰腺假性囊肿胃置管引流术。目前，这一技术方法已较为成熟，只要囊肿成熟，囊肿壁与胃肠道壁之间的最短距离小于1 cm，在EUS引导下避开血管将穿刺针刺入囊肿，置入导丝，通过导丝将引流支架置入囊肿，行囊肿与胃或十二指肠造瘘，引流假性囊肿内囊液。有研究比较了内镜与外科手术治疗胰腺假性囊肿的疗效，认为内镜治疗胰腺假性囊肿疗效确切，在一些选择性病例中可以替代外科手术。Varadarajulu等［2］通过单中心、开放和随机等研究方法对比超声内镜引流胰腺假性囊肿和手术治疗之间的差别中发现，在胰腺假性囊肿复发方面，手术引流并不优于EUS-PFCs，此外，内镜治疗具有住院时间短、恢复快、成本低等优势。近期有学者［3］运用Meta分析显示，EUS-PFCs与常规内镜引导下穿刺引流相比，拥有更高治疗成功率及安全性，这说明超声内镜介入治疗是一种安全、有效、微创、经济的治疗手段。在目前研究阶段中，EUS-PFCs仍处于小样本的临床探索中，要明确证据证实EUS-PFCs的技术优势，仍需要多中心、多样本、长周期的随机研究，这是未来超声微创治疗的方向。

2　超声内镜引导下胰腺坏死组织清除术

胰腺坏死组织清除传统上需要外科手术治疗，近年来，超声内镜引导下内镜术已成为替代，这项技术首先通过超声内镜引导穿透胃壁或十二指肠壁进入坏死区，其次是在坏死区与消化道壁之间，利用球囊扩张器扩大口径，以允许内镜进入，运用各种工具如网篮、圈套器等去除坏死组织；Smoczynski［4］通过112例超声内镜引导下引流及清创胰腺周围包裹性坏死组织的单中心回顾性研究中发现最初成功的患者是104/112例（92.9%）；长期成功率为94/112（83.9%）复发率为19.6%，术中观察到的相关并发症为25.9%，其中大多数可保守治疗，手术相关死亡率为1.8%；可以说明具有临床症状的胰腺周围包裹性坏死的大宗样本中，内镜下引流/清除术具有较高的手术成功率，其并发症的发生率和低死亡率是可以接受的。Bakker等［5］研究显示，超声内镜治疗与外科手术相比，促炎症反应发生率、器官衰竭和严重的并发症明显下降。Jagielski［6］通过超声内镜下引导与内镜下引流/清创胰腺周围包裹性坏死组织，进行成功率及并发症发生率的回顾性研究发现，超声内镜引导组治疗成功率为93.75%，内镜组为92.9%，两组相比较无统计学意义（P=0.870）；两组治疗相关并发症的发生率为14.06%和25.9%（P=0.047）。这说明超声内镜引导下引流/清创胰腺周围包裹性坏死组织能显著降低与治疗相关的并发症，而且并不影响治疗时间和治疗效果，可以显示超声内镜引导下胰腺坏死组织清除术可以成为手术治疗的替代，是一种安全、有效治疗手段。

3　超声内镜引导下胆囊造瘘术（EUS-GD）

胆囊造瘘术适用于药物治疗无效、不适合急诊手术的急性胆囊炎患者，现有的治疗方法是经皮经肝胆囊引流术和超声内镜引导下胆囊引流；近期一随机临床试验［7］对超声内镜引导下胆囊造瘘与经皮造瘘在技术可行性、有效性及安全性进行评估，结果显示59例患者中，技术成功率为97%和97%，临床成功率100%和96%，并发症的发生率分别为7%和3%，说明超声内镜引导下胆囊造瘘术是一种可行、安全及有效的方法。超声内镜引导下胆囊造瘘可经胃和十二指肠的途径进行，在初步研究中［8］，一位患者经胃引流术后3周，塑料支架发生迁移，作者认为经十二指肠靠近胆囊颈可以避免塑料支架迁移；因此EUS引导下胆囊造瘘术与经皮胆囊造瘘术具有相似可行性，安全性和有效性；Irene［9］研究发现超声内镜引导下胆囊造瘘术对于手术风险高的急性胆囊炎患者的治疗是一种新的治疗措施，其技术和临床成功率超过95%，不良反应少于10%；然而超声内镜引导下引流术需要在技术先进的专业医疗中心进行，如何能让这项技术向广大基层医疗机构推广，建立真正安全和长期疗效的诊疗规范，需要进一步深入及大宗样本的研究。

4　超声内镜引导下胆道造影和胆道引流术（EUS-BD）

EUS引导下胆道造影和胆道引流技术已应用于临床，并取得较好的疗效，可成为PTCD术和姑息性手术引流外的第三种治疗技术［10］；当胆道系统疾病行内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）失败后，可选择乳头预切割，经皮经肝穿刺胆道引流（PTBD），手术和超声内镜引导引流等方式进行治疗，EUS-BD有三种途径：直接经胃或十二指肠内支架植入，经肝内或肝外通过导丝穿过乳头再会合技术，顺行置入支架。Parkdo［11］对内镜下逆行胰胆管造影术失败的胆道梗阻患者，在EUS引导下行支架胆道引流术，技术成功率达96.5%，不良反应为20.0%，主要为胆汁性腹膜炎、轻度的出血及自限性气腹。Artifon等［12］对25例无法手术切除的恶性梗阻性黄疸患者，行ERCP失败后，分为EUS引导或经皮经肝穿刺胆道引流两组，研究显示100%的技术和临床成功，并发症发生率无差异。与经皮经肝穿刺胆道引流术相比［13］，EUS和ERCP具有相似的操作步骤，可节约成本，说明EUS-BD似乎是经皮胆道引流术的一种有效的替代，显示出相似的疗效和安全性。然而，数据仍然是非常初步的，需要大样本随机对照试验来证明是否EUS可以代表一个有效的替代途径；超声内镜引导可通过胃行肝内胆管引流术或通过十二指肠行肝外胆管引流术；近期一研究组织推荐的标准指出［14］，尽管经肝内或肝外途径有类似的技术和临床成功率，但肝外途径有着更简单的手术操作过程、住院时间短和并发症少等优点；另一个多中心推荐标准的组织指出［15］，68例接受超声内镜引导下行肝内或肝外胆管引流的恶性梗阻性黄疸的患者，表现出相似的技术和临床成功率，然而，肝内途径存在较高并发症的发生率（30.5% vs 9.3%，P=0.03）；多因素分析显示，肝穿刺路径是与手术相关并发症的唯一独立因素；超声内镜引导下经肝内和肝外胆管引流术显示出类似的技术和临床成功率；然而，肝外途径似乎比肝内途径更安全；随着医疗技术的发展，EUS介导的胆道造影和胆道引流技术在将来的临床应用中前景广阔。

5　超声内镜引导下胰管造影及胰管引流术（EUS-PPD）

超声内镜（EUS）已从一门单纯的诊断学向治疗学发展，超声内镜引导下的胰管造影及胰管引流术是一项具有挑战性的手术，主要适用于ERCP治疗胰腺肿瘤、胰管结石、胰管狭窄或胰管手术后狭窄失败而进行的替代治疗，从而避免了如外科手术和经皮介入引流等有创性操作；超声内镜引导的胰管穿刺部位，一般选择通过胃体通道，在直观稳定的状态下能轻松的进入胰管；Will［16］报道了12例经ERCP治疗失败的患者在EUS引导下行胰管引流术，操作成功9例（69%），经胃途径5例、经乳头联合内镜下逆行胰胆管造影术4例，并发症发生率42.9%，包括术后疼痛（n=4，28.6%），出血（n=1）和穿孔（n=1），无术后胰腺炎和死亡，此方法适用于对胰管机械性阻塞并经常规乳头置管引流失败的患者，但有研究显示［17］EUSPPD技术难度大，在技术要求上，它比EUS-BD要求更高；因此EUS-PDD的技术及临床效果上整体低于EUS-BD，其成功率为78%；有相关文献显示［18］其技术上的难度在于超声内镜沿胰管轴方向定位困难，胰腺周围致密的纤维化组织，导致透壁困难；其并发症主要表现为胰腺炎，胰漏，出血及穿孔。

6　EUS引导下腹腔神经丛阻滞术（EUS-CPN）

顽固性腹痛是胰腺癌晚期最常见的并发症，腹腔神经丛阻滞术可有效的缓解患者疼痛。近期，Wyse等［19］运用RCT研究方法，把96例晚期胰腺癌患者随机分成早期应用EUS-CPN组和传统疼痛治疗组，研究发现，EUS-CPN组在3个月内获得明显的疼痛缓解。而Arcidiacono等［20］报道了6个相关研究358例患者，评价EUS-CPN缓解胰腺癌疼痛与阿片类药物应用之间的关系，研究证实了在4-8周内，EUS-CPN能缓解癌性疼痛，并能降低阿片类止痛药物的使用量；说明EUS-CPN在缓解胰腺癌癌性疼痛方面是一种较优越的治疗方法。

7　EUS引导下细针注射术（EUS-FNI）

EUS-FNI是在EUS引导下细针穿刺术的基础上发展而来，通过穿刺针对消化道及其毗邻器官肿瘤进行局部注射酒精、化疗药物和其他抗肿瘤药物达到治疗效果；而EUS引导下肿瘤内联合注射肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和5-FU化疗为消化系统肿瘤治疗提供了新的疗法，也为中晚期胰腺癌的治疗提供了新思路。Hecht等［21］对50例局部晚期胰腺癌患者进行EUS引导下肿瘤内联合注射TNF-α和5-FU全身化疗的一项多中心研究中，发现1例完全缓解，3例部分缓解，12例患者治疗后病情稳定；有趣的是，7例患者经过EUS-FNI治疗后，可以行手术治疗，其中6例能行R0根治术；根据作者的观点，一个随机对照试验是必要的，以进一步评估这些令人鼓舞的结果。Chang等［22］对24例局部晚期还能行手术切除的食管癌患者；通过在EUS引导下肿瘤内注射肿瘤坏死因子-α联合顺铂、5-氟尿嘧啶和放射治疗等综合治疗的疗效研究中，发现6例完整缓解和2例癌症得到控制；中位生存期为47.8个月，5年生存率和无病生存期生存率分别为41%和38%。此外，EUS引导下细针注射术证明是安全的。

另外，Hanna等［23］研究表明BC-819是一种DNA质粒，针对在H19表达调控序列控制下的白喉毒素而研发。近期在6例联合化疗的胰腺癌患者进行测试，3例患者显示出部分疗效，2例患者可使胰腺癌降期，达到手术切除肿瘤的目的；因此BC-819瘤内注射术对进展期胰腺癌、食道癌在技术层面上是容易的，安全的及可诱导肿瘤降期，为后续治疗提供支持。

目前，EUS-FNI相关的临床研究是有限的，需要多中心、大宗样本的临床研究评价这项技术的安全性和有效性；而局部治疗也应该联合其他系统性化疗等；相信随着EUS技术的不断完善，EUS-FNI会有更好的前景。

8　EUS引导下放射性碘粒子植入术

EUS引导下放射性碘粒子植入术相当于EUS引导下近距离放射治疗，它具有避开血管、胰管等重要结构、粒子空间分布更均匀、并发症发生率低及适用于一般状况差无法耐受手术治疗等优点。与经典的外科手术治疗胰腺癌相比，EUS引导下放射性粒子种植更加安全，并发症发生率更低。有研究机构［24-25］对101例局部晚期或复发的胰腺癌患者进行超声内镜下碘粒子植入术，发现有较高的技术和临床成功率（88%～90%）；总的并发症发生率很低（其中一例EUS针口轻微出血和一例发生轻度胰腺炎），粒子置入的基准偏移率为7%。目前，EUS引导下放射性碘粒子植入腹腔神经节止痛的研究正在开展中。

9　EUS引导下射频消融术（EUS-RFA）

射频消融（RFA）主要依靠高频交流电产生的热能消融、凝固和灭活靶组织［26］，已有多项研究证实通过超声内镜对靶肿瘤进行消融的技术是可行性和有效性的［27］。Kim等［28］用18G射频消融电极通过经胃途径穿刺猪的胰腺体尾部的安全性和有效性的研究中发现，EUS引导下射频消融在所有的病理样本中均引起界限清楚的消融范围，并且没有发现与操作相关的不良反应。Arcidiacono等［29］使用新开发的冷冻双极消融探头对22例局部晚期胰腺癌进行EUS引导下射频消融，结果发现16例超声内镜引导下的消融是可行的，CT扫描发现16个患者中有6个患者肿瘤较前明显减少，所有的患者都能耐受手术。说明EUS引导下射频消融术是安全及可行的，但需临床大宗样本临床研究才能进一步证实。

展望

综上所述，近年来由于EUS功能的日益强大，EUS引导下的介入治疗给内镜专家增添了治疗肝胆胰疾病的新武器，独特EUS引导下治疗新进展，为患者带来了希望，希望随着更多随机对照临床实验及多中心的临床研究，EUS引导下治疗在肝胆胰疾病方面有更好的发展前景，但需要指出的是其中绝大多数技术仍处于探索尝试阶段，有很多难题尚未解决，随着科学技术的进步及医务工作者的努力，相信在不久的将来，超声内镜微创治疗将得到更广泛的应用。

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（本文编辑：鲁翠涛）

［第一作者简介］王超君（1987-），女，浙江丽水人，住院医师。

［收稿日期］2015-11-09

［中图分类号］R575； R576

［文献标识码］A

DOI：10.11952/j.issn.1007-1954.2016.03.026