梁刚，何盟国

（陕西核工业215医院 肝胆外一科病区，陕西 咸阳 712000）



原发性胆囊癌46例诊治分析

梁刚，何盟国

（陕西核工业215医院 肝胆外一科病区，陕西 咸阳 712000）

［摘 要］目的 探讨原发性胆囊癌的诊断及治疗策略。方法 回顾性分析我院2013年1月至2014年12月收治的46例原发性胆囊癌患者的临床资料。结果 46例中女29例，男17例，平均年龄（57.3±10.2）岁。TNM分期：I期10例，II期8例，III期12例，IVa期11例，IVb期5例。病理学诊断：乳头状腺癌15例，管状腺癌12例，黏液腺癌5例，未分化癌3例，鳞癌4例，腺瘤样息肉癌变3例，腺上皮增生伴癌变4例。手术方式：单纯胆囊切除术10例，胆囊癌根治术6例，扩大胆囊癌根治术15例，姑息性切除术7例，剖腹探查开关术8例。3例住院期间死亡。随访34例，1年内死亡19例，2年内死亡5例，3年内死亡4例。结论 提高胆囊癌的早期诊断率，规范胆囊癌治疗方法，是提高该病临床疗效的关键。

［关键词］原发性胆囊癌；诊断；治疗

原发性胆囊癌是胆道系统中的恶性肿瘤，由于此病的发病具有隐匿性，无显著性的体征及症状在发病早期，术前确诊率不及30%，当病情被确诊时大部分已处于中晚期，预后极差。本研究通过对我院近2年收治的胆囊癌病例的临床诊治情况进行回顾性分析，提高对胆囊癌早期诊断及手术治疗的认识。

1　临床资料

1.1一般资料

收集我院自2013年1月至2014年12月确诊为胆囊癌患者46例，其中女29例，男17例，年龄34～76岁，平均（57.3±10.2）岁。胆囊癌早期无特异临床症状，本组患者有右上腹疼痛者40例，占86.96%；有恶心、呕吐者32例，占69.57%；黄疸者30例，占65.22%；有消瘦者21例，占45.65%；出现右上腹包块者17例，占36.96%；无症状者15例，占33.41%；合并胆囊结石者35例，占76.09%。

1.2影像学检查情况

腹部B超检查37例，提示为胆囊癌14例，占37.84%；腹部增强CT检查19例，提示为胆囊癌15例，占78.95%；MRI+MRCP检查3例，提示胆囊癌1例，占33.33%；意外胆囊癌7例。术前行影像学检查诊断为胆囊癌为35例，诊断符合率为76.09%。

1.3肿瘤标记物情况

CA19-9阳性35例，占81.40%；癌胚抗原（CEA）阳性26例，占56.52%；CA125阳性22例，占47.83%；AFP阳性10例，占21.74%。

1.4治疗方法及病理诊断

单纯胆囊切除10例，胆囊癌根治术6例，扩大胆囊癌根治术15例，姑息性切除7例，剖腹探查开关术8例。术后病理学诊断：乳头状腺癌15例，管状腺癌12例，黏液腺癌5例，鳞癌4例，腺瘤样息肉癌变3例，未分化癌3例，腺上皮增生伴癌变4例。TNM分期：I期为10例，II期8例，III期12例，IVa期11例，IVb期5例。

1.5术后并发症

胆漏9例，腹腔出血1例，胰漏1例，肺部感染8例，伤口脂肪液化或感染10例，肝功能衰竭1例，胸腔积液5例，泌尿系感染1例，腹腔感染2例，低蛋白血症和（或）营养不良25例。

1.6随访情况

住院期间死亡3例；通过电话或信件进行随访34例。1年内死亡19例，2年内死亡5例，3年内死亡4例，1、2、3年生存率分别为40.54%、27.03%、16.22%。

2　讨论

我国胆囊癌的发病率居消化道肿瘤的第5～6位，其发病率呈逐年上升的趋势。因病因及发病机制不清楚，缺乏特异性临床表现，早期诊断困难，很多患者确诊为胆囊癌时已为晚期，无法接受手术治疗，或手术效果较差［1］。因此如何提高胆囊癌早期诊断率，及怎样采用合理的手术方式治疗胆囊癌显得尤为重要。

我们认为早期诊断胆囊癌应注意以下几方面：（1）尽管胆囊癌的病因及发病机制仍不明确，一般认为，本病的发生可能与多因素有关，其中最常见的危险因素包括胆囊结石、胆管盒胰管的汇合部位畸形连接、大的单个无蒂息肉及胆囊腺肌症、瓷化胆囊、胆囊萎缩或囊壁明显增厚等。另外，女性、高龄、肥胖、吸烟也可能是胆囊癌的易感因素［2］。（2）胆囊癌缺乏特异性临床症状，对于患者存在右上腹隐痛或不适、腹胀、恶心、呕吐、纳差、黄疸、消化不良等症状时，应常规做腹部B超筛查，排除胆囊疾病。（3）有报道彩超诊断胆囊癌整体准确率为80%［3］，需要怀疑胆囊癌或胆囊癌变的可能性的B超特征包括：胆囊实质出现＞2 cm的呈团块状占位病变；胆囊腔狭小，胆囊表面不规则；胆囊内壁出现宽基底的局限性隆起病变，黏膜粗乱或显示不清；胆囊壁不均匀性增厚，缺乏胆囊炎双层征声像图特征；（4）CT对胆囊癌尤其是较晚期病例的诊断率较高［4］。通过薄层和增强CT检查，可以判断出胆囊肿瘤的类型、位置、形态、大小，以及与其相邻器官所受到的侵犯及转移情况，这对指导胆囊癌的手术方案及判断预后有重要意义。CT检查中直接征象包括：①厚壁型：表现为胆囊内壁凹凸不平，呈局限性或弥漫性不规则增厚，增强扫描显示肿瘤强化，囊腔变小；②腔内结节型：表现为自胆囊腔壁向腔内凸起的肿块，呈结节状或菜花状，轮廓较清晰；③肿块型：表现为胆囊区结节状密度均匀的软组织肿块。CT平扫时胆囊形态失常，增强CT见肿块不均匀强化；④胆囊增大积液。间接征象包括：同时合并胆囊结石、区域淋巴结肿大、肝脏转移或侵犯，等。（5）对高危人群的筛查联合肿瘤标记物，也有可能提高胆囊癌早期诊断率，较常用的有CA19-9和癌胚抗原（CEA）。相对于CEA，CA19-9阳性率较高，且其血清浓度随着肿瘤直径增大而升高。但CA19-9在其他消化道肿瘤和良性疾病时也升高，所以假阳性率也高。虽然胆囊癌缺少典型临床症状和高度特异性的诊断技术，但通过对胆囊癌患者临床资料不断总结分析和对胆囊疾病的联合检测，可以提高早期胆囊癌的诊断水平。

手术治疗仍然是唯一有希望治愈胆囊癌的手段。目前认为：根据TNM分期，I期胆囊癌行胆囊切除术，包括局限于黏膜层（T1a）或侵及黏膜肌层（T1b）；II期胆囊癌行胆囊癌根治术或扩大胆囊癌根治术，标准胆囊癌根治术的手术范围包括整块切除胆囊及胆囊床周围约2 cm的肝组织，加N1-N2淋巴结清扫术（及肝十二指肠韧带骨骼化治疗）。在胆囊癌TNM分期中，第一站淋巴结包括：胆囊管、胆管及肝门部淋巴结；第二站淋巴结包括胰头周围、十二指肠、门静脉周围、腹腔干肠系膜淋巴结。行根治性淋巴结清扫即从肝十二指肠韧带周围淋巴结、肝总动脉淋巴结、腹腔干淋巴结清扫到腹主动脉旁淋巴结；对III期及IVa期胆囊癌行扩大胆囊癌根治术，即在胆囊癌根治术的基础上行肝IV、V段切除、肝外胆管切除、胰十二指肠切除等；IVb期胆囊癌可行姑息性治疗。胆囊癌有肝脏转移、腹膜种植和（或）腹主动脉旁淋巴结转移，不适宜行扩大胆囊癌根治术，可考虑行肝内胆管-空肠Roux-Y吻合术、姑息性外引流术，以改善胆道梗阻症状。现有研究认为，对II期胆囊癌患者行根治性手术治疗后可获得较长的生存期［5］。目前争议较多的是对及III期及IV期胆囊癌是否进行扩大胆囊癌根治术。有报道不提倡对于III、IV胆囊癌实施扩大胆囊癌根治术，认为较大的手术创伤会严重影响患者术后恢复，且术后并发症增加，但并未延长患者的生存时间［6］。但也有学者认为对于IV期及以上的胆囊癌，只要患者可以耐受手术，实施扩大胆囊癌根治术，仍然能够延长其生存时间［7］。甚至有研究认为：对于肝外器官侵犯的胆囊癌患者，只要没有广泛淋巴结转移及远处转移，实施联合侵犯器官切除的扩大胆囊癌根治术，也可提高手术切除率和生存率［8］。本组III期及IV期患者28例，其中行扩大胆囊癌根治术13例（在胆囊癌根治术的基础上，联合行肝IV、V段切除5例、行胰十二指肠切除术2例、切除肝外胆道6例），术后顺利出院5例，出现胆漏6例，胰漏1例，低蛋白血症和（或）贫血等营养不良表现12例，肺部感染5例，伤口脂肪液化或感染4例，因肝功能衰竭死亡1例。随访9例，1年内死亡6例，2年内死亡3例。基于上述资料我们认为，对于胆囊癌III期及IV期患者，尽管行扩大胆囊癌根治术术后并发症较多，但在有条件的情况下还应考虑行扩大胆囊癌根治术，但如果术中发现有胆囊癌N2淋巴结转移，则行扩大胆囊癌根治术的效果较差，这和张阳等［2］观点一致。

近年来胆囊癌发病率有上升趋势，虽然其早期诊断困难，中晚期疗效不满意，但通过提高胆囊癌早期诊断率及制定合理的手术方案，对改善胆囊癌患者的生活质量及延长其生存时间有重要意义。

参考文献：

［1］ 樊大明. 胆囊癌伴胆囊结石35例临床体会 ［J］. 肝胆胰外科杂志， 2012， 24（3）： 248 -249.

［2］ 张阳， 兰勇， 牟永华. 原发性胆囊癌诊治进展 ［J］. 肝胆胰外科杂志， 2013， 25（1）： 86 -88.

［3］ 费翔， 刘强， 吕发勤， 等. 超声造影在胆囊占位性病变鉴别诊断中的临床应用 ［J］. 中华医学超声杂志（电子版）， 2011，8（12）： 2550-2557.

［4］ BEN FARTHAT L， ASKRI A， JERBI R， et al. CT evaluation of locoregional spread of carcinoma of the gallbladder ［J］. J Chir（Paris）， 2009， 146 （1）: 34-39.

［5］ 孙学军， 石景森， 王林， 等. 原发性胆囊癌诊治分析： 附1 222例报告 ［J］. 中国实用外科杂志， 2014， 34（2）： 179 -182.

［6］ SHUKLA P J， NEVE R， BARRETO S G， et al. A new scoring system for gallbladder cancer （aiding treatment algorithm）: an analysis of 335 patient ［J］. Ann Surg Oncol， 2008， 15（1）: 3132-3137.

［7］ NISHIO H， NAGINO M， EBATA T， et al. Aggressive surgery for stage IV gallbladder carcinoma；what are the contraindications？ ［J］.Hepatobil Pancreat Surg， 2007， 14（4）: 351-357.

［8］ 吴伟顶， 胡智明， 张成武， 等. 扩大根治术在肝外器官侵犯的胆囊癌中的作用 ［J］. 肝胆胰外科杂志， 2014， 26（6）： 444 -446.

（本文编辑：张和，鲁翠涛）

·经验交流·

［第一作者简介］梁刚（1985-），男，陕西户县人，主治医师，硕士。

［收稿日期］2015-07-10

［中图分类号］R735.8

［文献标识码］B

DOI：10.11952/j.issn.1007-1954.2016.03.015