刘红，王蓉蓉，杜盟盟，王海琳



子宫内膜癌微创手术的研究进展

刘红，王蓉蓉，杜盟盟，王海琳△

【摘要】医学模式转变为微创外科的发展带来了机遇，随着科学及医疗技术的不断创新，近二十年来微创技术迅速发展，应用于妇科肿瘤领域并取得了满意的效果。其具有手术切口比较小、术中出血量少、并发症的发生率低及住院时间和恢复时间短等优点。不仅如此，与传统的开腹手术相比，子宫内膜癌微创手术的淋巴结切除数目、患者整体生存率、无瘤生存期等指标无明显差异。因此微创手术治疗子宫内膜癌是安全可行的。目前可用于治疗子宫内膜癌的微创技术包括传统腹腔镜、单孔腹腔镜、机器人手术系统以及机器人辅助单孔腹腔镜技术等。现对各种微创技术在子宫内膜癌中的应用及其优劣性作一介绍，希望能为临床工作者根据患者情况选择手术方式提供一定的帮助。

【关键词】子宫内膜肿瘤；外科手术，微创性；腹腔镜；机器人

作者单位：730000兰州大学第一临床医学院（刘红，王蓉蓉，杜盟盟）；甘肃省人民医院妇产科（王海琳）

△审校者

（J Int Obstet Gynecol，2016,43：63-66）

子宫内膜癌是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤之一。在中国，由于肥胖、生活方式的改变等各种因素的影响，子宫内膜癌的发病率呈逐年上升并有年轻化的趋势[1]。子宫内膜癌已成为严重危害女性身心健康的一种恶性疾病，手术是重要的治疗手段，包括子宫、双附件切除及盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫。大部分子宫内膜癌患者是老年人和肥胖者，往往有心血管疾病、高血压、糖尿病等明显合并症[2]。而传统的开腹手术切口较大，术中出血多，增加了伤口感染并发症的发生。自1993年Childers等[3]报道将腹腔镜下盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术用于子宫内膜癌分期术以来，随着腹腔镜设备的改进及操作技术的不断熟练，以腹腔镜为主的各种微创技术包括传统腹腔镜、单孔腹腔镜、机器人单孔腹腔镜等逐渐应用于子宫内膜癌的治疗。

1　传统腹腔镜手术

1.1优点子宫内膜癌的腹腔镜治疗已有20年的历史，随着手术操作的逐渐成熟，腹腔镜手术治疗子宫内膜癌是安全可行的[4]。腹腔镜手术主要包括腹腔镜下次广泛子宫切除术或全子宫切除盆腔淋巴结以及腹主动脉旁淋巴结切除。与开腹手术相比，腹腔镜手术具有创伤小，痛苦少，术中出血量少，留置尿管时间短，恢复时间快，术后并发症少，住院时间短，切口美观等优点[5]。

Scalici等[6]对2 076例接受手术的子宫内膜癌患者进行统计分析，其中开腹手术组1 269例，腹腔镜组807例，研究发现腹腔镜组的手术时间长于开腹手术组（192 min vs.148 min），但是腹腔镜手术组的术后住院时间短于开腹手术组（1.6 d vs.3.8 d），在控制术前合并症的情况下，腹腔镜组术后发生并发症的例数明显低于开腹手术组（91例vs.396例）。研究还发现平均每增加10%的腹腔镜手术率，就会节省280万美元和减少41例术后并发症的发生。如果全部使用腹腔镜，将会减少住院时间6 434 d和416例并发症的发生。一项Cochrane数据分析了8个随机对照试验（RCT）比较开腹手术和腹腔镜手术治疗早期子宫内膜癌的疗效，结果显示腹腔镜组与开腹手术组在术后并发症的发生，患者总体结局及无瘤生存期等差异无统计学意义，但是腹腔镜组明显减少了术中并发症的发生并缩短了住院时间[7]。这说明腹腔镜组在达到其微创目的的同时并未影响患者的手术疗效及预后。

Lu等[8]对324例分别接受开腹手术和腹腔镜手术的子宫内膜癌患者进行了为期11年的随访，研究发现腹腔镜手术似乎比开腹手术更安全，腹腔镜组的并发症发生率明显低于开腹手术组，腹腔镜组和开腹手术组的5年生存率分别为96%和91%，总体生存率分别为90.1%和94.0%，差异均无统计学意义。腹腔镜组除具有术中出血少，术后住院时间短，伤口感染发生率低等优点外，其长期预后结果并不差于开腹手术组。Berretta等[9]通过电话对3种手术方式（开腹手术、腹腔镜手术以及经阴道手术）的早期子宫内膜癌患者的生活质量进行随访发现，尽管腹腔镜组手术时间较长，但是由于腹腔镜组创伤较小，因此手术治疗3个月和6个月后患者的一般健康状况、生理功能、躯体的疼痛、生理功能等生活质量方面要明显优于开腹手术组和经阴道手术组。

1.2缺点虽然大样本的RCT表明腹腔镜手术治疗子宫内膜癌有明显的优势，然而腹腔镜技术仍有很多的不足，由于其对患者体位及术者操作技术的严格要求限制了其在临床上的应用。如病态肥胖患者、心肺疾病和通气困难的患者，由于这些患者多伴有腹内压力增高，其会阻止头高脚低位，限制手术时间，提高中转开腹率[10]。另外，腹腔镜手术要求术者要有丰富的手术经验、熟练操作腹腔镜的技术及对二维图像的辨识能力，因此学习掌握技术时间较长严重限制了其应用[11]。

2　机器人手术

2.1优点越来越多的子宫内膜癌患者接受微创技术治疗[12]，手术机器人技术的发展为腹腔镜手术治疗多种疾病带来便利，包括对子宫内膜癌的治疗。2005年4月，美国食品和药物管理局（FDA）批准了目前唯一可用于外科手术的达芬奇机器人系统用于妇科腹腔镜手术，在随后的几年里，机器人辅助外科手术迅速被外科医生接受，用于子宫内膜癌患者子宫切除术及淋巴结分期[11]。

相比传统腹腔镜手术，机器人手术治疗子宫内膜癌有显著的技术优势：通过软件滤除了人手震颤，减少粗糙操作造成的损伤；避免了心情情感因素对手术的影响[13]；机器人手术系统能够模仿人类的手和手腕的运动，完全改善人体工程学，具有很好的灵活性，使得手术更加精细。其优秀3D高清可视化和机器人控制台记录可用于描绘步骤的分布和规范复杂的外科手术，确保手术的重复性，保证不同医生之间的对比。由于术者坐在控制平台上进行操作，能比较好地节省体力，进行远程遥控，学习曲线比腹腔镜手术短。因此机器人手术系统扩展了腹腔镜手术的适应证，在一些发达国家已应用于各类妇科恶性肿瘤的手术[14-15]。

Ran等[16]对22项对照研究共4 420例子宫内膜癌患者进行系统分析，发现机器人组在术后并发症，术中出血量以及术中输血率方面低于开腹手术组，但手术时间长于开腹手术组。此外机器人组术中出血量、中转开腹率低于常规腹腔镜组，机器人组的术中并发症发生率、术后住院时间以及术中输血率和传统腹腔镜组相似。Lavoue等[17]研究表明，机器人手术治疗子宫内膜癌在老年患者中是安全可行的。与传统开腹手术相比，其有更低的轻微并发症发生率，术中出血量少和住院时间短等明显优势。患者的2年无病生存率与传统开腹手术相似。

机器人手术治疗子宫内膜癌还有很好的物理优势，子宫内膜癌患者大都比较肥胖，有足够的腹部表面积，腹部切口有合适的距离可减少器械臂间相互撞击[18]。大量文献通过对子宫内膜癌患者进行回顾性、前瞻性以及系统评价证实机器人手术治疗子宫内膜癌是安全可行的。

2.2缺点机器人手术系统价格昂贵严重限制其发展，当前一台达芬奇手术系统需上百万美元。另外，每年还需10～25万美元的维护费用。1例子宫内膜癌根治术的手术费用约800～1 000美元[19]，无疑增加了患者的手术成本。而且机器人手术系统缺乏触觉反馈系统，术者只能看到专用器械钳住了组织，却无法感觉钳夹的力量；在进行缝合或打结时，不能感知打结力量，如果打结过紧，容易导致组织缺血坏死[13]。

3　单孔腹腔镜

3.1优点1969年，Wheeless[20]报道了首例经脐腹腔镜下输卵管结扎术，之后由于手术器械不断改良使得单孔腹腔镜手术（laparoendoscopic single site surgery，LESS）在妇科领域得到了开展，即在脐部切一个15～30 mm的小切口，将多通道套管置入其中，3个腔镜仪器通过这个套管进入腹腔进行手术操作。该技术利用肚脐天然形成的皮肤皱褶来隐藏术后手术切口，从而达到令人满意的美容效果和无瘢痕手术的目的[21]。

2010年Fader等[22]报道了15例子宫内膜癌的单孔腹腔镜治疗。之后国内外相继有文献报道单孔腹腔镜治疗子宫内膜癌的病例[23]。2014年Park等[24]对111例接受单孔腹腔镜和传统腹腔镜的早期子宫内膜癌患者进行临床分析，其中37例接受单孔腹腔镜手术，74例接受传统腹腔镜手术。111例患者均完成了子宫、双附件及盆腔淋巴结切除，两组患者的手术并发症发生率、术后住院时间等差异无统计学意义，但是接受单孔腹腔镜手术的患者术后疼痛评分和镇痛剂使用量明显较低。孙大为等[25]分析了3例在北京协和医院采用单孔腹腔镜进行子宫内膜癌分期手术的患者情况，3例患者均顺利完成手术，伤口均愈合良好，但是尚缺乏长期的随访结果以证明其是否安全可靠；从上述的个案报告中可知单孔腹腔镜用于子宫内膜癌分期手术是可行的，其安全性、有效性与传统腹腔镜手术相似，但仍需进一步的前瞻性、随机大样本的研究评估。

3.2缺点单孔腹腔镜手术操作受到孔道数目的限制，手术部位局限，对邻近脏器的牵引也有一定困难，同时因器械置入部位相对集中，手术器械及光学系统的相互干扰，所有器械均由一个切口进入腹腔，形成所谓“筷子效应”，同轴操纵使操作精准度下降，镜头与手术器械相互干扰，画面立体感、稳定性差[25]，从而增加了手术难度。

4　机器人单孔腹腔镜

最近几年国外还有机器人单孔腹腔镜治疗子宫内膜癌的文献报告，机器人单孔腹腔镜结合了机器人手术系统和单孔腹腔镜的优点，在某种程度上克服了单孔腹腔镜器械平行操作带来的“筷子效应”，显著降低了单孔腹腔镜手术操作的难度[26]。

2012年Mereu等[27]报道了4例经病理诊断为早期子宫内膜癌的患者采用机器人单孔腹腔镜进行筋膜外子宫全切术以及双侧的附件切除术情况，手术是采用Da Vinci Robotic S系统和带有3～5个器械入口的Gelport装置套管通过脐部一个35 mm的切口进入腹腔。利用腕式结构的双极钳、单极剪刀以及腕式结构的持针器，传统腹腔镜吸引器完成手术操作。4例手术均顺利完成。2013年Vizza等[28]对17例采用机器人单孔腹腔镜进行手术的低风险子宫内膜癌患者统计分析，结果显示机器人单孔腹腔镜治疗早期子宫内膜癌包括对重度肥胖患者都是安全可行的。2014年Tateo等[29]又报道了1例机器人单孔腹腔镜下标准的子宫内膜癌切除术（包括腹腔冲洗液的收集、筋膜外全子宫切除、双附件切除、盆腔淋巴结的切除），这表明机器人单孔腹腔镜在子宫内膜癌的分期手术中也是可行的。但是由于这项技术是最近几年才发展起来的，其安全可靠性仍需要时间的考验。

5　微型腹腔镜手术

微型腹腔镜手术是指通过直径3 mm以下的腹腔镜及器械完成的手术，该手术具有切口更小、术后疼痛轻、切口易愈合、美容效果更好等优点。早在1999年中国就有微型腹腔镜治疗妇科疾病的文献报道，但其主要用于妇科急腹症的诊断和处理，不孕症的检查和输卵管绝育术等妇科良性疾病的治疗[30]。

2009年Ghezzi等[31]发表了微型腹腔镜治疗子宫内膜癌的文献报道，手术方式和传统腹腔镜基本相同，只不过所有的器械直径都不超过3 mm，气腹压力保持在8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），该研究中26例采用微型腹腔镜手术，3例由于有多种合并症而不适合该手术方式，其余23例均顺利完成手术。研究发现有腹腔镜手术经验的医生采用微型腹腔镜治疗子宫内膜癌是安全的，与传统腹腔镜相比手术时间相同，术后结局相似。由于其创伤更小，甚至比传统腹腔镜有更短的住院时间。但是，由于微型腹腔镜在临床上并没有普及使用，因此尚无大样本多中心的研究证明其是否安全可靠。

6　结语

微创外科是近二十年迅速发展起来的一门新兴学科，是21世纪外科的发展方向。几乎所有的妇科开腹手术都有在腹腔镜下完成的文献报道。尽管微创手术时间长、技术要求高，但由于其手术切口小、术后恢复快、住院时间短、费用少而广受欢迎。随着微创技术的进一步发展，微创手术有望取代传统的开腹手术方式，成为治疗子宫内膜癌的常规手术方法。

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[本文编辑王琳]

Progress of the Minimally Invasive Operation Technologies for Endometrial Cancer

LIU Hong，WANG Rong-rong，DU Meng-meng，WANG Hai-lin.The First Clinical Medical College of Lanzhou University，Lanzhou 730000，China（LIU Hong，WANG Rong-rong，DU Meng-meng）；Department of Obstetrics and Gynecology，Gansu Provincial People′s Hospital，Lanzhou 730000，China（WANG Hai-lin）
Corresponding author:WANG Hai-lin，E-mail：wanghailinyx@163.com

【Abstract】The transformations of medical pattern bring the challenge for the minimally invasive surgical.With the innovation of the science and medical technology,minimally invasive technology developed quickly in recent 20 years.It has been applied to the management of gynecologic malignancies with promising result.Its advantage involving the relatively small incision,less intraoperative blood loss and operative complication,shorter hospital stay,faster recovery and so on.Not only that, compared with traditional laparotomy,it has no obvious difference with regard to the number of dissected lymph nodes,overall and disease-free survival rates.So it is safety and feasibility to treat endometrial cancer.At present,minimally invasive operation technologies for endometrial cancer,including traditional laparoscopic surgery,laparoscopic single-site surgery,robotic surgery and robot assisted laparoscopic single-site surgery.In this article the application of minimally invasive surgical in treating endometrial cancer is reviewed,involving the advantages,limitations and future direction of minimally invasive surgery.Hoping to provide some help for clinicians according to patients condition to choose operation.

【Keywords】Endometrial neoplasms；Surgical procedures，minimally invasive；Laparoscopes；Robotics

基金项目：国家自然科学基金（81260387）

通信作者：王海琳，E-mail：wanghailinyx@163.com

收稿日期：（2015-07-05）