焦智慧，孔祥东



胎儿镜下选择性胎盘血管凝结术治疗双胎输血综合征的临床研究进展

焦智慧，孔祥东△

【摘要】双胎输血综合征是单绒毛膜双羊膜囊妊娠可能出现的严重并发症之一，致死率高。治疗方案包括期待治疗、羊水减量术、胎儿镜下选择性胎盘血管凝结术等。胎儿镜下选择性胎盘血管凝结术在提高出生成活率、降低远期并发症方面具有独特的优势，已成为治疗双胎输血综合征的首选方案。但由于其存在流产、早产、胎膜早破等风险，如何做到早诊断、早治疗，从而提高成活率、降低远期并发症等日益受到国内外专家的关注。

【关键词】双胎输血综合征；胎儿镜；胎儿镜检查；选择性胎盘血管凝结术

作者单位：450000郑州大学第一附属医院产前诊断中心

△审校者

（J Int Obstet Gynecol，2016,43：18-21）

双胎输血综合征（twin-twin transfusion syndrome, TTTS）是指单绒毛膜双羊膜囊妊娠时，由于两个胎儿的胎盘血液循环经胎盘血管吻合支进行交换，可造成两个胎儿间输血，导致双胎间出现明显的血流动力学不平衡引起的一系列病理生理改变及临床综合征。TTTS在单绒毛膜双胎妊娠中约占10%～15%，妊娠期未采取任何治疗措施的围生期病死率高，超过90%，且超过30%的存活者存在远期神经系统并发症[1-3]。近年来，由于不孕患者的增加以及促排卵及辅助生殖技术的应用，双胎妊娠率逐渐增高，TTTS患者日益增多[4]。目前TTTS的治疗方法有保守治疗、羊膜腔穿刺羊水减量术、胎儿镜下选择性胎盘血管凝结术等，目前研究显示，胎儿镜下选择性胎盘血管凝结术在延长孕周、提高存活率、降低神经系统并发症方面具有明显优势，因此成为治疗TTTS的最佳选择[5-7]。在我国，具备胎儿镜手术条件的医院不多，胎儿镜技术尚处于经验积累阶段，大多数TTTS患者没有得到及时治疗，胎儿死亡率高，如何做到早诊断、早治疗、改善预后，从而提高成活率、降低远期并发症等日益引起国内外专家的关注。现就胎儿镜下选择性胎盘血管凝结术治疗TTTS的临床应用研究做如下综述。

1　胎儿镜下选择性胎盘血管凝结术面临的新挑战

胎儿镜下激光凝结胎盘血管吻合支治疗TTTS的想法于1983年首次提出，当时是通过宫腔镜辅助剖腹手术直视下凝结胎盘血管吻合支。后来又尝试应用2 mm显微内窥镜经皮行激光治疗手术，但是术中无法区分病变血管，只能依靠胎盘隔膜作为引导凝结穿过羊膜隔膜的所有血管，研究结果显示，激光凝结穿过羊膜隔膜的所有血管增加了胎儿宫内死亡的风险，因此提出选择性胎盘血管凝结术，选择性胎盘血管凝结术是指术中仅凝结动脉-动脉吻合支、静脉-静脉吻合支，绒毛叶处的直接动脉-静脉吻合支，术后新生儿存活率约85%，脑瘫发生率为3%～5%。与非选择性血管凝结术相比，硬脑膜胎儿死亡率由22%下降到5.6%。但是最新的Meta分析结果显示：与应用连续性血管凝结术相比，选择性血管凝结术中，两个胎儿中至少1个存活的存活率由92%下降为88%，两个胎儿都存活的存活率由75%下降为52%，供血儿死亡率由10%上升为34%，受血儿死亡率由7%上升为16%[8]。而目前国内胎儿镜手术尚处于起步阶段，尚未对两种手术方式的临床数据进行分析，连续性的血管凝结术是否较选择性血管凝结术能提高新生儿成活率、降低受血儿或供血儿死亡率需多中心、大样本的验证分析[9]。

2　胎儿镜下选择性胎盘血管凝结术手术时机的选择

妊娠16周前，羊膜绒毛膜尚未融合，给激光凝结治疗术带来挑战；而妊娠26周后，由于胎膜早破、操作空间有限的原因，更倾向于应用传统的治疗方法，如期待治疗、羊水减量术、早产等。因此应用激光凝结术治疗TTTS的手术时机选择在妊娠16～26周。最近Baud等[10]通过对325例不同孕周双胎输血综合征患者的一项单中心、回顾性分析研究发现：与妊娠16～26周相比，对妊娠16周前TTTS患者应用激光凝结术，在胎膜早破、早产、新生儿成活率、远期并发症方面两者差异无统计学意义；而对于妊娠26周后的TTTS患者，分娩时的孕周明显延长，而在新生儿出生体质量、远期并发症等方面两者未见明显差异。该研究得出在妊娠16周前与妊娠26周之后应用胎儿镜激光凝结治疗术同样也是安全、可行的，但是能否将胎儿镜手术时机延长仍需要多中心、大样本的研究来验证。

3　胎儿镜下选择性胎盘血管凝结术的术后评估

3.1受血儿与供血儿的心功能评估TTTS患者应用选择性血管凝结术可凝结中断胎盘内异常的血管吻合支，使胎儿成活率显著增加，但即使存活也会发生严重的近、远期心脑血管并发症[11]，如何定量评估胎儿心功能进而评估预后，可为预防或降低心血管并发症的发生提供指导。曾施等[12]首次通过超声应用速度矢量成像技术监测胎儿镜下选择性血管凝结术后胎儿心肌力学的改变，试图为术后监测提供有力的支持，研究结果显示，供血儿应用选择性血管凝结术后短期内即可出现急性心功能障碍，表现为双心室的心肌应变及应变率明显减低，心脏扩大，三尖瓣返流和心包积液。而受血儿心肌应变及应变率明显提高，提示受血儿心功能在术后早期即出现明显的广泛改善。目前关于受血儿与供血儿心肌力学变化的研究较少，速度矢量成像技术能否成为监测预后指标需更多样本、多中心的研究予以验证。

3.2大脑中动脉的收缩期峰值速度的改变TTTS时由于2个胎儿共享1个胎盘，当供血儿通过胎盘内的血管吻合或交通支向受血儿输血时，会导致供血儿血容量降低，肾脏灌注量减少，出现羊水过少、膀胱消失和严重贫血等。彩色多普勒超声下大脑中动脉的血流收缩期峰值可以提示贫血的存在。通过对大脑中动脉的血流收缩期峰值速度的改变可以评估选择性血管凝结术术前术后贫血程度的改变，从而评估手术效果、指导预后[13]。Pathak等[14]通过对139例受血儿与供血儿的大脑中动脉的血流收缩期峰值速度变化的研究发现，受血儿在治疗后大脑中动脉的血流收缩期峰值速度由0.97中位数倍数（MoM）上升到1.15 MoM，而供血儿的大脑中动脉的血流收缩峰值速度则相对恒定，术前为1.00MoM，术后为0.98MoM，说明供血儿在选择性血管凝结术后贫血并没有加重。因此可以优先选择大脑中动脉的血流收缩期峰值速度变化来评估贫血程度及术后效果。

4　早产风险预测

目前胎儿镜下选择性胎盘血管凝结术是TTTS的最佳治疗方法，但是如何预防早产一直是该项技术的主要挑战，同时早产也决定着新生儿成活率、死亡率及远期神经系统并发症。研究显示目前进行胎儿镜下选择性胎盘血管凝结术的患者，分娩时孕周大约在妊娠29～33周，欧洲的分娩孕周大于北美，分娩孕周的差异可能与手术操作的经验、患者的选择，样本数及其他因素有关。关于预测早产的指标目前较为确切的是宫颈进行性缩短，而羊膜腔灌注、医源性的胎膜早破、穿刺器的直径等可能会增加早产风险。Papanna等[15]对早产危险因素进行分析发现：既往早产史、低龄孕妇、TTTSⅡ期、宫颈进行性缩短、应用12号穿刺针、羊膜腔灌注、未用胶原蛋白塞子等均会缩短分娩时的孕周。

胎膜早破引起的早产依然是胎儿镜激光手术治疗TTTS的主要并发症，最近一项关于胎儿镜激光手术治疗TTTS后胎膜的组织学变化的研究可能为解释其发生机制提供了依据。该研究通过对31例接受胎儿镜激光手术治疗双胎输血综合征的孕妇分娩时不同部位（受体囊进针部位及其远部、供体囊、双胎之间）胎膜的组织学变化进行研究，结果显示受体囊进针部位没有明显的组织学损失标记，受体囊的羊膜有大面积的胶原组织的改变及凋亡指数的增高，但是在供体囊及两胎胎膜之间没有类似改变。为了更好解释其中发生机制，实验中分析了TTTS患者的羊水组成，并且应用健康单胎孕妇作为对照，结果发现TTTS受体囊羊水中的葡萄糖、蛋白以及乳酸脱氢酶等都明显降低，而这和过度稀释（2倍）的羊水中检测的指标一致。在体外，将健康羊膜置于相似的低渗羊水中可看到相同的组织学变化和由此介导的细胞凋亡和自噬。因此得出结论：由于低渗引起的受体囊羊膜结构完整性的变化以及无效的修复机制可能引起胎儿镜激光手术后胎膜早破所致早产率的增高[16]。

另外，关于胎儿镜激光治疗TTTS后宫颈管长度作为早产预测指标的研究中，通过对449位TTTS的孕妇应用阴道超声监测术前、术后每2周的宫颈管长度，结果发现术前宫颈管长度小于28 mm的孕妇于34周前发生早产的风险明显增加，因此对于这类高危人群术前应加强保护性措施[17]。

5　远期神经系统并发症的发生、供血儿体质量增长与年龄的关系

随着胎儿镜下选择性胎盘血管凝结术的应用，双胎输血综合征的新生儿远期神经系统并发症明显降低[18-19]，多项研究对胎儿镜下选择性胎盘血管凝结术术后2年的TTTS的受血儿及供血儿通过调查问卷、精神及神经系统检查、智商评分等综合分析发现：出现轻度神经系统异常的约7.2%～11%，出现重度神经系统异常的约4.4%～18%。随着年龄的增长，患儿语言能力、记忆能力等逐渐发育完善，Graeve 等[20]对上述TTTS患者于术后6年在神经系统并发症方面的变化的研究显示：随着年龄的增加，术后6年与术后2年时的神经系统异常相比差异无统计学意义，且受血儿与供血儿之间未发现统计学差异。但是青春期及以后会不会出现新的神经系统并发症尚需进一步研究。另外Chmait等[21]的研究结果显示供血儿在接受胎儿镜下选择性胎盘血管凝结术术后2年内体质量有明显的追赶性增长，受血儿与供血儿之间体质量差异随着年龄的增长逐步减小。

6　展望

TTTS是单绒毛膜双羊膜囊妊娠可能出现的严重并发症之一，致死率高。随着胎儿镜下选择性胎盘血管凝结术的应用，其出生成活率明显提高，远期并发症明显下降，但是我国目前仍处于经验积累阶段，如何对TTTS患者做到早期监测、早诊断、早治疗，提高成活率、降低远期并发症，应引起妇产科医生的广泛关注。近几年对TTTS的病理生理发生机制的研究越来越多，从而为提高手术质量打下理论基础。另外新型的胎儿镜器械如弧形胎儿镜的出现大大降低了复杂性TTTS的手术难度，缩短手术时间，但需克服其增加的流产、早产风险的难题。

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[本文编辑李淑杰]

Clinical Research Progress in the Treatment of Twin-Twin Transfusion Syndrome by the Selective Laser Coagulation of Placental Vessels

JIAO Zhi-hui，KONG Xiang-dong.Department of Prenatal Diagnosis Center,The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450000，China Corresponding author：KONG xiang-dong，E-mail：kongxd@263.net

【Abstract】Twin-twin transfusion syndrome（TTTS）is a serious complication of a monochoric diamniotic pregnancy that may occur,and it has high fatality.Treatments of TTTS include expectation treatment,reducing amniotic cavity puncture of the amniotic fluid and selective laser coagulation of placental vessels（SLCPV）,the present study showed that SLCPV has obvious advantage in improving the survival rate，reducing the long term complications and thus become the first choice of treatment for TTTS.But due to the risk of fetal abortion，premature delivery and premature rupture of fetal membranes,thus how to make early diagnosis,early treatment so as to improve the survival rate and reduce long-term complications has increasingly cause the attention of experts at home and abroad.

【Keywords】Fetofetal Transfusion；Fetoscopes；Fetoscopy；Selective laser coagulation of placental vessels

基金项目：2014年郑州大学第一附属医院院内青年基金

通信作者：孔祥东，E-mail：kongxd@263.net

收稿日期：（2015-08-02）