皮立宏 吴 敏



卫气营血辨证探讨

皮立宏1吴 敏2

目的 探讨卫气营血辨证体系的内涵及外延。方法 通过文献研究，对比、分析卫气营血辨证与三焦辨证、六经辨证、脏腑辨证的关系，并从卫气营血概念、卫气营血辨证的传变及卫气营血辨证适用范围等方面进行分析。结果 卫气营血辨证与脏腑辨证相结合，存在理论基础及可行性。结论 卫气营血辨证体系为中医论治外感疾病辨证方法之一，是中医辨证体系发展史上的一个阶梯，同时亦存在部分不足之处，其与脏腑辨证相结合，两者结合存在理论基础及可行性，可以更好阐释卫气营血辨证体系的内涵及外延。

卫气营血辨证； 脏腑辨证； 理论基础； 契合点

卫气营血辨证是由清代叶天士在总结前人认识论基础上，创立的一种论治外感病的辨证方法。其将外感病按照发展过程的不同，区分为四个阶段，即卫分证、气分证、营分证、血分证，用以解释病位的深浅、病情的轻重及传变规律，并用于指导临床治疗。

一般认为，卫气营血辨证产生于《黄帝内经》，由《黄帝内经》理论中的卫气、营气理论(即营卫的生成、循行、生理、病理)，经由孙思邈、刘河间、张景岳、喻嘉言以及其他诸多医家学术思想的传承，叶天士的借鉴及发展，而形成。[1～2]

卫气营血辨证论治体系对于前人来说既是继承又是创新，其所提出的四层次辨证论治纲要，为后世认识、治疗温病奠定了基础，同时其提出的各阶段的治疗原则也为后世所广泛采用，可以说既是辨证纲领，又是治疗要点。

虽然卫气营血辨证对于辨析温病病变的阶段、深浅、轻重，提出相应的治法，但其也存在以下不足[3]：①证候区分为四大类型过于笼统；②无明确脏腑病变定位，治疗论述不详尽；③对于温病后期认识不够全面；④不能充分涵盖湿热类温病。针对上述卫气营血辨证体系主要存在的问题，有学者提出，将卫气营血辨证与三焦辨证相结合[4，5]、六经辨证相结合[4]、脏腑辨证相结合[3]，以期达到充分阐释卫气营血辨证理论体系的目的，而其中，笔者认为以卫气营血辨证与脏腑辨证相结合为最有效的阐释和发挥。

由《黄帝内经》理论所升华出来的脏腑辨证实际上是一种病位辨证，而前面已经提及到，温病“卫气营血”辨证实际上是一种病势辨证，两者之间存在结合的契合点，有学者指出[6]，《温热论》创立的辨证体系是“表里为纲、脏腑定位”，其辨证主要涉及肺、心、三焦、胃肠、脾、膜原，仅用“卫气营血辨证”的表述加以概括欠缺全面与准确。也有学者认为[7]，温病发生、发展过程的具体体现为三焦所属脏腑的卫气营血不同阶段的证候类型，在具体辨证过程中，以卫气营血及三焦为纲，以脏腑为目，从而明确特定病程阶段的证候病机。可以说，上述两种观点是现行如何发展卫气营血辨证理论体系的主流观点，能够切实结合两种辨证方法的长处，也为大多数人所接受。然而，对于第一种观点，并无相关细致讨论，如卫气营血辨证如何与脏腑辨证相结合；对于第二种观点，卫气营血辨证如果与脏腑辨证相结合，再加入三焦辨证犹如重复、累赘，因为脏腑辨证本身较三焦辨证完善。

综上所述，卫气营血辨证与脏腑辨证相结合，存在契合点，也是发展、完善卫气营血辨治体系的需要，必须视为总结、提高的一个发展方向。如何让两种辨证方法更好地结合，笔者认为，可以从以下几点入手。

1 将脏象理论融入卫气营血的概念

卫气营血理论提出后，对于各自的概念并无相应的定义，并未详细解释何为“卫”“气”“营”“血”。现有《温病学》教材[8]对于其各自的解释如下。卫分证是指温邪初犯人体肌表，引起卫气功能失调而出现的证候类型。气分证是指温邪入里，未传入营(血)分，影响人体气的生理功能所出现的一类病变。营分证是指温邪深入营分，劫灼营阴，扰神窜络而出现的证候类型。血分证是指温邪深入血分，引起耗血动血，瘀热互结所出现的证候类型。

这样将其归纳为证候类型的纲领，主要强调对于证候类型的辨别及治疗。如果将脏腑理论融入各个阶段的理解之中，将能更好地把证侯类型及治疗连接起来。以卫分证为例，其主要强调的是卫气功能失调而出现的证侯类型，这里所指出的卫气与《黄帝内经》中所论的卫气略有区别，卫分证所论之卫气是从属于《黄帝内经》中所论述的卫气，强调的是“卫气”(《黄帝内经》)中行使卫外功能的那部分，卫气之所以能行使卫外功能，不仅仅需要肺气的宣透、内肃，还需要其他脏腑气机的协调，如脾胃运化之气(中气)的接续、膀胱之气(津液)的调节、肝胆之气(气机)的疏泄等等，各个脏腑之气表现于卫，其证侯特点均有各自的特殊性，如果能在卫气行使卫外功能这点基础上，充分认识脏腑气机之间的协调，才能更好认识卫分证，同时对于卫分证的治疗也能更有针对性，而不仅仅满足于证侯类型阶段；同时，藏象学说的引入，也为“卫分证”以及“气分证”之间建立起连接的桥梁，即能更好地解释两者之间的传递关系；这种观念对于其他两个证候阶段同样适用。

2 脏腑辨证的引入有利于分析、解释卫气营血辨证的传变

正如前面所述，卫气的正常功能的发挥需要数个脏腑功能的协调，不同性质的外来邪气侵袭人体，可导致不同的脏腑功能失常，相应的治法也不同，例如，外感风热病邪的风温病卫分证的治疗则与感受湿热邪气的湿温病卫分证的治疗完全不同，兼顾要点也不一致；同时邪气客表，治疗不及时导致的疾病变化(即由卫分证传变为气分证)，对于不同的脏腑功能，也有不同的传变表现，对于部分伏气温病初期可以出现卫外症状也能与之联系在一起。

3 与脏腑辨证相结合能扩大卫气营血辨证的使用范围

卫气营血辨证现主要用于外感热性疾病的辨治，是因为其固有的内涵所限制，如果将脏腑辨证与其相结合，在更好联系卫分与气分、气分与营分、营分与血分的基础上，也能相应拓展其辨证范围，使卫气营血辨治体系运用于内伤杂病的治疗。张氏[9]认为，温病学理法不仅可以辨治温病，而且可以辨治杂病，卫气营血理论是杂病辨治的重要方法。

总之，卫气营血辨证理论体系作为温病学的主要基础之一，其存在的重要价值不容否认，将卫气营血辨证与脏腑辨证相结合存在理论基础及可行性，两者结合可以更好阐释卫气营血辨治体系的内涵、拓展其外延，可作为理论继承的重点之一。

[1] 孙晓光，赵艳，彭越．叶氏卫气营血理论与对仲景学说的继承和发展[J]．世界中西医结合杂志，2012，7(5)：374-376.

[2] 黄政德．张景岳对卫气营血辨证学说的贡献[J]．湖南中医学院学报，1998，18(1)：20-21.

[3] 刘亚敏．卫气营血辨证临床运用的构思[J]．实用中医内科杂志，2006，20(3)：221-222.

[4] 齐宝芳，王朝阳．对“卫气营血辨证”的体会[J]．中国实用中医药，2011，23(6)：231.

[5] 丁慧芬．温病临床辨证思维方法探析[A]．中医发展国际论坛论文集[C]，2011.

[6] 靳红微，王振瑞，殷海波．《温热论》辨证体系新论[J]．中国中医基础医学杂志，2009，15(12)：885-886.

[7] 魏凯峰，陈润东．温病学辨证理论与脏腑辨证[J]．江西中医药，2007，38(6)：27-28.

[8] 林培政．温病学[M]．北京：中国中医药出版社，2012：24-27.

[9] 张文选．论温病学理法辨治杂病[J]．北京中医药大学学报，1997，20(6):14-17.

1.广州中医药大学第一附属医院脑病科(广州 510405)；2.广州中医药大学2010级(广州 510405)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.06.002

1003-8914(2016)-06-0758-03

�言言

2015-04-16)