谷云芝，左莉莉，王文娟，甄萍，孙霞，尹长恒，宋德余，姜玉荣

(衡水市哈励逊国际和平医院普外科1、查体科2、超声科3，河北 衡水 053000)

超声检查联合X线摄片乳腺导管造影对乳管内占位性病变的诊断价值

谷云芝1，左莉莉2，王文娟1，甄萍2，孙霞3，尹长恒1，宋德余1，姜玉荣1

(衡水市哈励逊国际和平医院普外科1、查体科2、超声科3，河北 衡水 053000)

目的 探讨超声检查联合X线摄片乳腺导管造影对乳管内占位性病变的诊断价值。方法回顾性分析2010年6月至2015年6月我院收治的93例乳管内占位性病变患者的超声和X线摄片乳腺导管造影的影像学资料，对单项检查和联合检查的结果进行比较。结果超声检查发现乳管内占位性病变的检出率为82.80%，漏诊率为17.20%，发现乳管内恶性占位性病变的检出率为40.0%，漏诊率为60.0%；X线摄片乳腺导管造影发现乳管内占位性病变的检出率为76.34%，漏诊率为23.66%，发现乳管内恶性占位性病变的检出率为20.0%，漏诊率为80.0%；超声和X线摄片乳腺导管造影联合，发现乳管内占位性病变的检出率为89.25%，漏诊率为10.75%，发现乳管内恶性占位性病变的检出率为60.0%，漏诊率为40.0%。单项检查和联合检查的检出率、漏诊率比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论超声检查和X线摄片乳腺导管造影各有优缺点，两种方法联合检查可提高乳腺导管内占位性病变的检出率，降低漏诊率。

超声检查；X线摄片乳腺导管造影；乳管内占位性病变；诊断

乳管内占位性病变在临床上常表现为乳头溢液，常见病为乳管内乳头状瘤，乳管内乳头状瘤一般为良性，恶变率为6%～8%，尤其对起源于小乳管的乳头状瘤，应警惕其恶变的可能[1]，大多数乳管内占位性病变较小，临床医生不易扪及，如何早期诊断与治疗，是目前临床上的难题之一。随着超声检查、X线摄片乳腺导管造影检查的临床应用，乳管内占位性病变的诊断检出率不断提高。本研究总结了我院普外科2010年6月至2015年6月资料齐全的93例乳管内占位性病变超声和X线摄片乳腺导管造影的影像学表现，并与病理结果对比分析，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 93例患者均为女性，年龄40～60岁，平均(53.6±4.32)岁。入组标准：年龄40岁以上的女性患者，患有乳头溢液，溢液为血性、粉红色、棕色或黄色，经药物治疗不见好转，病史长达1个月以上，或乳头周围扪及肿物的患者，术前行超声检查、X线摄片乳腺导管造影检查，均行手术治疗，术后病理检查结果齐全患者。排除标准：乳头发育不良，有乳头内陷，乳头有糜烂，患急性乳腺炎，浆液性乳腺炎，或妊娠及哺乳期的女性。本研究中临床表现有乳头溢液，乳腺胀痛，术前扪及的乳腺肿块27个，未扪及的乳腺肿块66个，肿块最大直径0.8 cm，最小直径0.3 cm，其中以乳头溢液就诊的72例，以乳腺肿块就诊的21例。93例患者中术后病理报告乳管内乳头状瘤78例，乳管内乳头状癌6例，乳腺导管癌4例，其他5例。

1.2 超声检查 采用Philips-iU22彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5～12 MHz，患者取仰卧位,充分暴露乳房，以乳头为中心，在乳腺各象限顺时针或逆时针连续纵、横、斜多方位检查，必要时变换体位，或推动乳房，观察有无肿块及导管扩张，记录病变的形态、大小及边界等，并观察病变内部及其周边血流，内部及后方回声，与周边导管的关系，每位患者均有两位主治医师以上的医生共同观察。

1.3 X线摄片乳腺导管造影检查 应用芬兰PCM乳腺摄影机，投照条件：35～60 kV，26～33 mAS，自动曝光，充分暴露乳房，双臂自然下垂于身体的两侧，投照部位为头尾位，外斜位，检查前自扩张的乳腺导管内置入细导管，在导管内注入76%的泛影葡胺，观察乳腺导管内肿块的大小、形态、边界、有无钙化、导管有无中断，由两名主治医师以上的医生共同阅片。

1.4 统计学方法 应用SPSS17.0统计学软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 乳管内占位性病变患者的年龄分布 93例患者中发现乳管内乳头状瘤患者78例(83.87%)，发病率最高，且好发年龄均在40～50岁；乳管内乳头状癌患者6例(6.45%)，好发年龄在50～60岁；乳腺导管癌4例，好发年龄在50～60岁，见表1。

表1 93例乳管内占位性病变患者的年龄分布（例）

2.2 不同方法对乳管内占位性病变的检出率比较 本研究显示，在93例患者中超声检查发现乳管内占位性病变77例(见图1)，经术后病理证实乳管内乳头状瘤70例，乳管内乳头状癌3例，乳腺导管癌1例，其他3例，超声检查的检出率为82.80%(77/93)，漏诊率为17.20%(16/93)；X线摄片乳腺导管造影发现乳管内占位性病变71例(见图2)，经术后病理证实乳管内乳头状瘤67例,乳腺导管癌2例，其他2例，X线摄片乳腺导管造影的检出率为76.34%(71/93)，漏诊率为23.66%(22/93)；超声和X线摄片乳腺导管造影联合诊断发现乳管内占位性病变83例，经术后病理证实乳管内乳头状瘤73例，乳管内乳头状癌3例，乳腺导管癌3例，其它4例，联合诊断应用的检出率为89.25%(83/ 93)，漏诊率为10.75%(10/93)。本研究证实，相比于X线摄片乳腺导管造影检测，超声发现病变的检出率高，漏诊率低(P＜0.05)；两者联合应用较单一诊断方法，检出率高，漏诊率低(P＜0.05)。

图1 超声检查可见乳管内乳头状瘤肿物边界清楚，表面光滑

图2 X线摄片乳腺导管造影检查可见乳管内乳头状瘤，呈杯口状中断，有少量造影剂通过肿物到远端

2.3 不同方法对乳管内恶性占位性病变检出率比较 本研究中，病理结果发现乳管内恶性占位性病变患者10例，其中行超声检查发现4例(见图3)，其检查的检出率为40.00%，漏诊率为60.00%；X线摄片乳腺导管造影发现2例(见图4)，其诊断的检出率为20.00%，漏诊率为80.00%；超声和X线摄片乳腺导管造影联合检测，发现乳管内恶性占位性病变6例，联合检测的检出率为60.00%，漏诊率为40.00%。超声与X线摄片乳腺导管造影比较，超声发现恶性病变的检出率高，漏诊率低(P＜0.05)；联合检测方法与单一方法比较，发现恶性病变的检出率高，漏诊率低(P＜0.05)。

图3 超声检查可见乳管内乳头状癌，肿物边界不清，蟹足状

图4 X线摄片乳腺导管造影检查可见乳腺导管癌，导管壁有破坏，呈微小钙化

3 讨 论

乳管内占位性病变为临床常见疾病之一，常以乳头溢液就诊，少数以乳腺肿块就诊，由于临床症状不典型，常常被患者和医生忽略，本组资料中乳管内乳头状瘤好发于40～50岁，乳管内乳头状癌，乳腺导管癌好发于50～60岁，与有关资料报道一致。目前大多数学者认为应当将导管上皮不典型增生，小叶不典型增生视为癌前病变[2-4]，乳腺导管内占位性病变从病理上分为良性，不典型增生及恶性[5]，所以早期诊断与治疗乳腺导管内癌前病变非常重要。

3.1 超声检查 超声检查可发现乳管内占位性病变的外形、轮廓、后方回声、边界、内部回声、钙化情况，病变内部及周边的血流情况，超声检查对乳管内占位性病变的诊断有重要价值，为首选方法[6-9]。本组资料显示超声诊断乳管内占位性病变77例，检出率为82.80%(77/93)，漏诊率为17.2%(16/93)，检出率高于X线摄片乳腺导管造影检查，漏诊率低于X线摄片乳腺导管造影检查。乳管内占位性病变的超声图像特征：(1)乳腺导管扩张，结节与导管相连，乳腺导管壁厚，粗糙，远端有中断；(2)在乳头区的低回声肿块，有乳头溢液，要想到本病；(3)扩张的导管内的结节，有血流信号。(4)乳管内良性病变，肿物边界清楚，表面光滑；(5)乳管内恶性病变，肿物边界不清，蟹足状。乳管内液体有利于超声观察病变与导管的关系，所以检查前不要挤压乳腺，排空积液，超声检查时要手术医师与超声医师一起标记病变部位，以防术中遗漏病变。有资料报道，58例乳腺导管内乳头状瘤，超声诊断与病理诊断符合率为88%，漏误诊率为12%[10]；另有资料报道，高频超声诊断乳腺导管内乳头状瘤的准确率为76.9%，术前定位准确率为98.1%[11]。超声可以对乳管内占位性病变做出较明确的诊断与定位，本组超声检查发现2例边界不规则，毛刺状，1例有钙化，1例血运丰富，共4例考虑恶性病变，并经术后病理证实，检出率40.00%，漏诊率为60.00%，说明对病变的良、恶性鉴别仍有一定的局限性，与其他资料报道一致[12]，主要是由于乳管内病变太小，观察其形态、钙化及血流情况，有一定困难。

3.2 X线摄片乳腺导管造影检查 该种检查可观察到病灶的大小、密度、边界、钙化情况，同时可行双侧乳腺对比观察，本组X线摄片乳腺导管造影检查发现病灶71例，其检出率低于超声检查，而漏诊率高于超声检查，有2例发现微小钙化病灶，边界不规则，提示恶性病变，并经术后病理证实，诊断恶性病变的检出率为20.00%，漏诊率为80.00%。X线摄片乳腺导管造影检查的特点：①导管内充盈缺损或导管中断，充盈缺损呈杯口状，圆形，卵圆形或分叶状，导管内不规则充盈缺损，狭窄，远端突然中断，多见于一、二级导管；②导管近端扩张，导管被破坏，可见造影剂外溢；③观察病变的微小钙化比超声敏感：④有些病灶太小，导管造影时充盈缺损不明显，易漏诊；⑤乳腺致密，影响射线的穿透，使得图像不清晰；⑥扩张的导管细小，不易置管，导致漏诊；⑦不能观察占位病变内部及周边血流的情况，有时将导管内分泌物误认为病变。当乳腺导管有炎症时，可出现管壁粗糙，密度不均匀，形态不规则的充盈缺损，此时要结合超声检查。有资料报道[13]，X线摄片乳腺导管造影检查对乳腺导管内乳头状瘤及较小的导管内癌不敏感，另有资料报道[14]，乳腺导管造影对乳头溢液病变定位及定性，有较高的特异性。

3.3 超声和X线摄片乳腺导管造影检查的联合应用 本组超声和X线摄片乳腺导管造影联合检查发现病变83个，检出率为89.25%，对病变的检出率明显高于单独检查，病变的漏诊率为10.75%，明显低于单独一项检查，有资料报道[15]，在乳管内乳头状瘤患者中，高频超声检出率为86.86%，X线摄片乳腺导管造影检查检出率为57.66%，联合应用检出率为94.89%。本组资料显示两种方法联合应用诊断乳管内恶性病变的检出率为60.00%，漏诊率为40.00%，明显优于任何单一检查，与有关资料报道一致[16]。超声不仅能观察乳管内占位性病变的内部及周边结构，而且能较好的提供其血流状况及血流动力学信息，X线摄片乳腺导管造影能清晰显示微细钙化，两种方法各有优缺点，尽量两种方法联合应用。本组有例患者行超声检查发现有乳腺导管扩张，未发现明显占位病变，但是行X线摄片乳腺导管造影检查，发现有微钙化1例，术后病理报告为乳线导管癌，导管造影有充盈缺损3例，术后病理报告为乳管内乳头状瘤；有5例患者经X线摄片乳腺导管造影检查未发现病变，经超声检查发现有占位性病变，其中1例病变内有丰富的血流，术后病理报告乳管内乳头状癌，其他4例报告为乳管内乳头状瘤，所以两种方法有互补作用。两种方法并不是简单的结合，要有先后顺序，首选超声检查，对于超声不能确定的病灶，或检查阴性，年龄在40岁以上的患者，要同时行X线摄片乳腺导管造影，40岁以下的女性，尽量不去行X线摄片乳腺导管造影，因为有放射性。本组有10例患者以乳头淡红色溢液就诊，行超声和X线摄片乳腺导管造影检查均未发现乳管内占位性病变，行手术治疗，术中发现乳管内有占位病变，术后病理报告为乳管内乳头状瘤，有关资料也有同样报道[17]。近年纤维乳管镜在国内大医院已开展，可直接观察乳管内病变，并取活检，但在广大的基层医院还未开展，有资料报道[18-19]，导管镜属于有创检查，操作难度大，不利于筛查和随访，对无自发性乳头溢液及多条导管扩张的患者并不适合。笔者认为在诊断乳管内占位性病变时应注意一下几个问题：①尽量超声和X线摄片乳腺导管造影检查联合应用，提高乳腺肿块的检出率；②超声和X线摄片乳腺导管造影检查均提示乳管内占位性病变，要尽早手术，对有乳头溢液，检查未发现占位性病变，要定期随访，动态观察有意义，特别是短期内增大者应考虑为恶性可能；③乳腺肿块较小病变，术前一定要在B超下定位，以防术中寻找困难。

总之，超声检查和X线摄片乳腺导管造影各有优缺点，两种方法联合检查可提高乳腺导管内占位性病变的检出率，降低漏诊率。

[1]吴孟超,吴在德,吴肇汉.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2013, 255-256.

[2]吴涛,陈军,任杰,等.乳腺癌前病变的超声特征分析[J].中华超声医学杂志(电子版),2010,7(4):36-38.

[3]王红鹰,邹强,周坚,等.乳腺癌前病变的临床诊断研究[J].外科理论与实践,2006,11(6):500-503.

[4]徐兵河.乳腺癌[M].北京:北京大学医学出版社,2005:56-57.

[5]富丽娜,王怡,黄永红,等.乳腺实质性导管内乳头状瘤的超声特征[J].中国医学影像技术,2010,26(8):1481-1484.

[6]何芸,覃折波,华兴,等.超声检查诊断导管内乳头状瘤的应用价值[J].西部医学,2012,24(4):692-694.

[7]向园花,金轶,彭帆.54例乳腺导管内乳头状瘤高频超声图像分析[J].中国医师杂志,2012,14(11):1527-1529.

[8]章晓兰.乳腺导管内乳头状瘤的超声诊断价值与误诊原因分析[J].南通大学学报(医学版),2013,33(5):434-436.

[9]廖卫,杨炳昂,刘秉彦,等.乳腺导管内乳头状瘤高频超声诊断[J].海南医学,2012,23(9):87-88.

[10]闫磊,胡侠,马静.乳腺导管内乳头状瘤58例高频超声显像分析[J].陕西医学杂志,2012,41(11):1500-1501.

[11]孙鹏涛,雷睿,沈嫱,等.高频彩超诊断乳腺导管内乳头状瘤及术前定位的价值[J].广东医学,2012,33(7):945-946.

[12]吴佳玲,石键,杨光.彩色多普勒超声在乳腺导管内乳头状瘤诊断中的应用[J].大连医科大学学报,2011,33(5):470-482.

[13]Shin HJ,Kim HH,Kim SM,et al.Screening-detected and symptomatic ductal carcinoma in situ:differences in sonographic and pathologic features[J].AJR,2008,190(2):516-525.

[14]姜雪琴,刘敏,张庆华,等.乳腺导管造影在乳头溢液性疾病诊断中的应用[J].海南医学,2014,25(15):2231-2233.

[15]张剑,陈卉,刘艳萍,等.乳腺导管内乳头状瘤的高频超声与钼吧X线对比分析[J].肿瘤影像学,2013,22(3):263-266.

[16]毛明锋,杨顺实,谢元亮,等.乳腺导管内癌超声与乳腺钼靶诊断比较[J].中华内分泌外科杂志,2014,8(2):138-139.

[17]聂明辉.乳腺导管内乳头状瘤100例诊治分析[J].中国实用外科杂志,2015,35(3):326-326.

[18]Zervoudis S,Zatrakis G,Economides P,et al.Nipple discharge screening[J].Women,Health,2010,6(1):135-151.

[19]周坚,邹强,王红鹰,等.纤维乳管镜诊断乳头溢液的临床价值[J].外科理论与实践,2006,11(2):119-121.

Diagnostic value of galactography and ultrasonography in the treatment of breast intraductal space occupying lesions.

GU Yun-zhi1,ZUO Li-li2,WANG Wen-juan1,ZHEN Ping2,SUN Xia3,YIN Chang-heng1,SONG De-yu1, JIANG Yu-rong1.Department of General Sugery1,Department of Physical Examination2,Department of Ultrasonography3, the Harrison International Peace Hospital,Hengshui 053000,Hebei,CHINA

ObjectiveTo explore the diagnostic value of galactography and ultrasonography in the treatment of breast intraductal space occupying lesions.MethodsFrom June 2010 to June 2015,93 patients with breast intraductal space occupying lesions admitted to our hospital and underwent galactography and ultrasonography.The image findings of combined application of two methods were compared with the results of any one of two methods.ResultsThe accuracy rate and misdiagnosis rate of breast intraductal space occupying lesions by ultrasonography were respectively 82.80%and 17.20%.The accuracy rate and misdiagnosis rate of breast intraductal malignant space occupying lesions by ultrasonography were respectively 40.00%and 60.00%.The accuracy rate and misdiagnosis rate of breast intraductal space occupying lesions by galactography were respectively 76.34%and 23.66%.The accuracy rate and misdiagnosis rate of breast intraductal malignant space occupying lesions by galactography were respectively 20.00%and 80.00%. The accuracy rate and misdiagnosis rate of breast intraductal space occupying lesions by ultrasonography and galactography were respectively 89.25%and 10.75%.The accuracy rate and misdiagnosis rate of breast intraductal malignant space occupying lesions by ultrasonography and galactography were respectively 60.00%and 40.00%.There were statistically significant differences of accuracy rate and misdiagnosis rate between combined methods and each single method(P＜0.05).ConclusionUltrasonography and galactography both have their own advantages.Combined application of two methods results in improved accuracy rate and lowered misdiagnosis rate in breast intraductal space occupying lesions.

Ultrasonography;Galactography;Breast intraductal space occupying lesions;Diagnosis

R445.1

A

1003—6350（2016）09—1462—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.09.030

2015-12-15)

河北省衡水市科技局科研基金（编号：14004A）

宋德余。E-mail：songdeyu2008@sina.com