汤忠华，李铭，樊炼，高觉民，傅传经，叶明，李建，史德志，吴颐

(江苏省中医院神经外科，江苏南京210029)

74例数字化成型三维钛板行颅骨修补术的体会

汤忠华，李铭，樊炼，高觉民，傅传经，叶明，李建，史德志，吴颐

(江苏省中医院神经外科，江苏南京210029)

数字化；钛板；颅骨修补；体会

颅骨缺损既往主要因开放性颅脑损伤或火器性穿透伤所致，而近年来随着重型颅脑损伤标准大骨瓣减压术的推广，临床所见大部分颅骨缺损患者多为脑外伤或急性脑卒中脑压高者去骨瓣减压术后改变。颅骨缺损的治疗是施行颅骨修补术。随着修补材料和手术工具的不断更新，颅骨修补术耗时逐渐缩短，并发症逐渐减少。近年来我科采用数字化成型三维钛板行颅骨修补术并取得良好疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院2009年9月至2014年9月收治的颅骨缺损患者共74例，其中男性49例，女性25例；年龄28～76岁，平均51.2岁；缺损原因：颅脑损伤行标准大骨瓣减压42例，高血压脑出血21例，大面积脑梗塞去骨瓣减压3例，动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血8例；缺损部位：左侧43例，右侧31例；缺损范围均大于3 cm，修补时间距第一次手术后1～15个月，平均4.3个月。

1.2 术前准备术前经16排螺旋CT颅骨薄层扫描，层厚2 mm，并将数据传至相关机构行三维重建后定制数字化成型三维钛板，大小超过骨窗边缘约1 cm，若标准大骨瓣骨窗达颧弓上方时，钛板下方近颞底处适当缩减1～2 cm，定制三维钛板配备专用螺丝刀及钛钉。

1.3 手术方法完善各项检查，排除手术禁忌后，全部病例均采用气管插管全身麻醉，术前半小时预防性应用抗生素，手术采用原切口入路，沿帽状腱膜下分离皮瓣，暴露缺损颅骨边缘。将数字化成型三维钛板按术前设计对应于骨窗缘，骨窗下硬脑膜予以悬吊于钛网，钛网以钛钉牢固固定，手术时避免硬膜破损或对其过度牵拉，以免造成脑脊液漏或硬膜下出血,硬脑膜若出现破损,需严密缝合。仔细止血后，头皮下常规放置引流管，逐层缝合，结束手术。手术后当日复查头颅CT，引流管予以留置24～48 h后拔除。

2 结果

本组74例患者，术后随访1～3年，患者对头部塑形满意，头颅外形良好，曲度适合，左右基本对称，咬合无疼痛感，头部无卡压感，无头痛、头昏等其他不适。本组患者中2例出现癫痫发作，予以调整抗癫痫药后控制良好，5例出现少量皮下积液，予以改善微循环等对症处理后积液在1个月内吸收良好。1例6个月后出现皮肤破溃，钛板外露，换药处理未愈而行钛板取出，6个月后行二次手术。

3 讨论

颅骨成形术是最常见的神经外科常规手术之一，其适应证为去骨瓣减压术后的患者，多为颅脑损伤或脑卒中颅内高压患者。其手术指征为：颅骨缺损直径大于3 cm；引起长期头昏头痛等症状难以缓解；伴有严重精神负担，影响工作生活；或因颅面有缺损影响美观[1]。虽然颅骨成形术难度不大并广泛开展，但手术仍存在一定的并发症风险。

3.1 数字化成型三维钛板运用颅骨修补材料分为自体组织和异体材料两种，自体材料由于需供骨区和植骨区两处手术，增加手术次数，且外形不能满意，若使用自体颅骨回植，则存在颅骨保存不当增加感染几率，或颅骨形态改变等问题，故目前临床已较少应用。传统异体材料有硅橡胶、有机玻璃等，但存在组织相容性差、易感染、不易塑形等缺点，随着材料的进步，目前钛合金网板已成为临床使用最广泛的材料。随着数字化时代的发展，颅骨修复体数字化制造技术也逐渐应用于临床，实现颅骨修复体与颅骨缺损的完美整合[2]。我科室近年来采用数字化成型三维钛板行颅骨修补，疗效较好，其优点在于CT三维重建后根据个体化定制，完全符合个体解剖形态，修补后头颅外形较普通钛板更完美，患者满意度高；组织相容性更好，术后并发症少；术前个体化定制钛板，减少术中钛板反复塑形以节省手术时间，并有效防止因普通钛板术中大量修剪而发生材料浪费。

3.2 皮瓣游离一般采用原切口切开后游离皮瓣，沿颞肌或脑膜外仔细分离，严密止血。切口与原切口等大，暴露骨窗边缘，并修剪骨窗边缘筋膜。对某些骨窗稍大于原切口的病例，主张适当扩大或调整切口长度，充分游离皮瓣，使钛板无张力置入，避免因皮肤张力大而引起局部坏死。

3.3 硬膜悬吊硬膜悬吊可有效防止术后钛板下硬膜外血肿的发生，一般选择骨窗中点硬膜悬吊于钛网，若骨窗较大，可选择多处硬膜进行悬吊。悬吊时动作应轻柔，避免过分牵拉，以免皮层微血管损伤或刺激皮层后发生术后癫痫。

3.4 抗癫痫对于术前有癫痫发作的患者，若致痫灶明确可行癫痫灶定位后在颅骨修补同时一并行癫痫灶切除，并在颅骨修补术前调整抗癫痫药，术后继续规范抗癫痫治疗。若致痫灶不明确而行单纯颅骨修补，应在术中术后予以丙戊酸钠静滴，并在进食后尽早恢复口服抗癫痫药。若术前无癫痫发作，而术中皮层牵拉较严重，可在手术结束前予以预防性抗癫痫药丙戊酸钠静滴，术后未出现癫痫发作者，继续预防用药一周即可，目前大部分学者认为AED使用1～6个月在预防早期癫痫发作及晚期癫痫方面差异无统计学意义[3]，本组患者术前及术后早期未出现癫痫发作者均预防用药一周，随访过程中未出现癫痫发作。对于术后出现癫痫发作者，应采用规范抗癫痫治疗。近年来，一些新型AED如左乙拉西坦等，无特异反应、起效快速、药物相关不良反应发生率低、不影响意识水平，术后预防或治疗癫痫，均起到较好效果。

3.5 钛板修剪数字化成型三维钛板完全根据患者头颅形态个体化定制，解剖形态较为完美，一般不需再进行修剪。另一方面，颞肌下修补法创伤较大，出血多，易出现硬膜破损，甚至损伤脑组织，术后并发症更多，因此，我科室多采用颞肌外修补。在数字化钛板订制中，也为颞肌留出空间，以确保形态完美，并在钛网下缘颧弓上方留有空隙，以免颞肌卡压，形成咬合时疼痛。为确保术后患者无疼痛，术中钛网下缘可进一步修剪5～10 mm，保证颞肌下足够空间，并且颞肌下不使用钛钉固定，使其自然贴附，以达到最佳效果。

3.6 手术时机把握颅骨修补的手术时机目前公认为3～6个月，亦有学者认为行早期甚至超早期修补可尽早解除患者心理恐惧、精神症状，而且能改善预后[4-5]。但作者认为，过早行颅骨修补一方面组织尚处于充血水肿期，瘢痕组织尚未完全形成，新生毛细血管较多，手术分离困难，出血较严重，另一方面，部分并发症在早期尚不明确，过早行颅骨修补可能为二次手术带来不便，如继发性脑积水、继发性癫痫等。

[1]王忠诚.神经外科手术学[M].北京:科学出版社,2000:409-410.

[2]郭永川,索新,郭宏川,等.颅骨修复体数字化塑形在颅骨成形术中的应用[J].中华神经外科杂志,2005,21(4):252-253.

[3]梁树立,张绍辉,张军臣,等.颅骨成形术后癫痫发作的临床研究[J].中华老年心脑血管病杂志,2013,15(5):455-457.

[4]杜光勇,杜亚莉,韩彦清.重型颅脑损伤去骨瓣减压后超早期颅骨修补的临床研究[J].中华神经外科杂志,2006,22(6):388.

[5]黄陈铭,黄瑞宏,李文生.数字化塑性钛网行早期颅骨修补的临床体会[J].齐齐哈尔医学院学报,2014,35(4):522-523.

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.01.046

R651.1+5

B

1003—6350（2016）01—0128—02

2015-05-08)

汤忠华。E-mail：tangzhnj@163.com