梁伟健(中国人民解放军201医院呼吸神经内科，辽宁辽阳111000)

胸穿诱发分水岭脑梗死一例

梁伟健(中国人民解放军201医院呼吸神经内科，辽宁辽阳111000)

胸腔穿刺；胸膜反应；分水岭脑梗死

胸膜反应是胸腔穿刺的常见并发症，绝大多数为一过性，属良性过程，而诱发分水岭脑梗死罕见，现报道1例。

1 病例简介

患者男性，71岁，因进行性呼吸困难半月余于2012年4月20日入院。入院查体：体温：36.7℃，脉搏：102次/min，呼吸26次/min，血压：155/90 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，消瘦，颈静脉怒张，右腋窝、右侧锁骨上窝可及肿大淋巴结，右肺叩诊实音，听诊呼吸音消失，心率105次/min，胸部CT及彩色多普勒超声检查(彩超)示：右侧胸腔大量积液。为了明确胸腔积液的性质，减轻胸水对心肺的压迫症状，行胸腔穿刺术；患者反坐于靠背椅上，手臂交叉放置于靠背上，以B超定位点为穿刺点，用2%利多卡因局部麻醉，持12#穿刺针沿肋骨上缘穿刺，在穿刺过程中患者突然出现头晕、心悸、胸闷、恶心、出冷汗、四肢发凉、面色苍白、呼之无反应；随即拨出穿刺针，让患者平卧，保暖、吸氧，当即测血压为70/50 mmHg，心率122次/min，皮下注射0.1%肾上腺素0.5 ml，静滴10%葡萄糖注射液500 ml，10 min后症状减轻，测血压100/70 mmHg，可正确回答问话；30 min。后测血压110/75 mmHg，仍觉头晕、乏力、心慌、胸闷，继续吸氧、补液、卧床休息，密切观察神志及命体征变化；2 h后患者觉左侧肢体麻木、无力，查体：语言流利，口角不歪，伸舌不偏，左侧上下肢肌力Ⅳ级，左侧Hoffmann(+)，左Babinski(+)。当即做头颅CT平扫未见明显异常，考虑急性脑梗死，口服阿斯匹林200 mg，静滴丹红注射液改善脑循环；次日经充分的心理干预，术前20 min给予阿托品0.5 mg肌肉注射，以预防胸膜反应[1]，让患者侧卧位，抬高床头，再次穿刺，无明显不良反应，抽液800 ml送检。再查头颅MRI平扫示：右侧半卵圆中心呈串珠样异常信号。考虑皮质下型分水岭脑梗死。头颅MRA提示右侧颈内动脉轻度狭窄(＜50%)右侧大脑中动脉中度狭窄(＞50%)。治疗两周后左侧肢体肌力恢复正常，行走自如，但遗留左侧肢体麻木感。

2 讨论

胸膜反应为穿刺过程中穿刺针对胸膜的刺激引起副交感神经反射过度所致[2]，胸穿针刺激胸膜，引起迷走神经过度兴奋，从而引起一系列临床症状，严重者可出现休克。也可能与患者情绪紧张、疼痛、操作不当等因素有关[3]。由于患者对手术恐惧，紧张及术中麻醉不彻底造成疼痛等不良刺激反射性引起血管中枢被抑制，结果出现外周血管阻力降低，回心血量急剧减少，血压下降，导致神经源性休克，出现胸膜反应[4]。分水岭脑梗死(Cerebral watershed infarction)是指相邻2条或3条脑动脉供血区或基底节区深穿动脉供血的边缘带局限性缺血造成的梗死，其发病率占缺血性脑血管病的10%。有研究显示，颅内、外血管的狭窄对于CWI的形成起着至关重要的作用[5]。当动脉狭窄程度达50%以上时，动脉远端的压力就会受到影响，此时一旦血压降低，脑动脉终端血流就会随之减少；而分水岭区脑血管距离心脏最远，属终末血管，最易受累[6-7]。本患者高龄，有高血压及脑动脉硬化，脑部慢性供血不足，血管自身调节功能差，当发生胸膜反应时，迷走神经反应增强，外周血管扩张，体循环低血压、有效循环血量不足，当缺血达到一定程度，持续一定时间，就可以引起分水岭区脑组织缺血坏死；另外，患者右侧大量胸腔积液，右心受压，回心血量不足，不仅右心充盈受限，而且左心充盈和每搏量也减少，脑灌注减少，加重脑缺血，延长缺血时间。同时因回心血量减少，胃肠道瘀血，导致进食减少，循环血量减少。

通过本病例，笔者认为，对有颅内大动脉狭窄的老年患者，胸穿时应避免胸膜反应发生，详细询问是否有晕针病史，加强心理干预，必要时可在穿刺前预防性注射安定[8]或阿托品；同时补充血容量、口服阿司匹林预防分水岭脑梗死发生。

[1]王照品.肌注阿托品防治胸腔穿刺术的胸膜刺激反应(附5例报告) [J].浙江实用医学,1997,2(1):50-51.

[2]宋业胜,右桂香,龚材.自发性气胸患者胸腔穿刺抽气过程中并发症的分析[J].实用肺科杂志,1999,6(1):22-23.

[3]潘永泉,周一民,岳世昌.胸膜反应的临床探讨[J].医学与哲学(临床决策论坛版),2007,28(3):79.

[4]陈文彬.诊断学[M].北京:人民卫生出版社,2001:581.

[5]王嗣欣,林大正,周丽宏,等.分水岭脑梗死与脑血管狭窄或闭塞的关系探讨[J].临床荟萃,2006,21(7):489-491.

[6]郭宝荣.分水岭脑梗死的病因、临床表现及影像学关系分析[J].徐州医学院学报,2005,25(6):531-533.

[7]张微微,余华峰.张通,等.交界区脑梗死6例临床分析[J].北京医学,2004,26(2):83-85.

[8]袁春,吕飞.安定预防胸腔穿刺时胸膜反应的疗效观察[J].中国现代医学杂志,2009,19(7):1118-1119.

R743.33

D

1003—6350（2016）01—0164—01

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.01.060

2015-05-24)

梁伟健。E-mail：liangwj001@163.com