熊炬，陈雄，宋巍，李义亮

(新疆自治区人民医院肝胆外科，新疆 乌鲁木齐 830001)

腹腔镜联合胃镜胃部分切除治疗胃黏膜下肿物201例临床分析

熊炬，陈雄，宋巍，李义亮

(新疆自治区人民医院肝胆外科，新疆 乌鲁木齐 830001)

目的 探讨腹腔镜联合胃镜行胃部分切除术治疗胃黏膜下肿物的疗效和可行性。方法回顾性分析我院肝胆外科2010年6月至2016年6月期间，在腹腔镜和胃镜双镜下行胃部分切除术的201例临床确诊为黏膜下肿物患者的临床资料，评估所有患者的瘤体位置及大小、术后病理结果、术中及术后恢复情况。结果201例患者均在腹腔镜和胃镜双镜下成功行胃部分切除术，未出现围手术期间死亡和中转开腹，平均随访6个月，无复发或死亡，5例患者出现反流相关临床症状，营养状态及生活质量均较好；瘤体距贲门或幽门平均(2.9±1.0)cm，距离贲门最近1 cm；病变分布：胃底108例(53.7%)，贲门近小弯侧5例(2.5%)，胃体58例(28.9%)，胃窦30例(14.9%)；患者肿物直径2～5.8 cm，其中5例(2.5%)肿物＜2 cm，3例(1.5%)肿物≥5 cm；术后病理结果确诊为胃肠间质瘤166例、异位胰腺17例、类癌5例、脂肪瘤5例、神经鞘瘤4例，平滑肌瘤4例。结论腹腔镜联合胃镜胃部分切除术是治疗胃黏膜下肿物的安全可行手段，胃镜在及时定位及保留贲门和幽门方面起着重要的辅助作用。

双镜结合；胃部分切除术；术中内镜；胃黏膜下肿物

胃黏膜下肿物(submucosal tumor，SMT)指起源于消化道胃黏膜层以下的病理损害。随着超声内镜(endoscopicultrasonography，EUS)检查和病理学检测的深入，众多胃黏膜下肿物逐渐被认识。目前治疗SMT的主要方法是内镜黏膜下肿物切除术。但在内镜下切除基底宽或固有肌层来源的SMT时易出现出血等并发症状，此类患者以往多采使用胃部分切除手术治疗，但传统开腹手术带来的创伤大，创口愈合时间长。近年来，微创治疗逐渐成为SMT治疗的热点，本文旨在探讨采用腹腔镜联合胃镜微创诊治SMT的可行性和治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院肝胆外科2010年6月至2016年6月在腹腔镜和胃镜双镜下行胃部分切除术的201例临床确诊为粘膜下肿物患者的临床资料，其中女性67例，男性144例，中位年龄56岁。纳入标准：瘤体较小不大、腔内或位于胃后壁，术中单独凭借腹腔镜难定位置，以及术前超声胃镜、CT等辅助手段证实瘤体没有转移腹腔和侵袭周围的脏器。术前患者均行了电子胃镜及超声内镜检查，示直径为2.0～5 cm的胃黏膜下肿物，所有患者的瘤体均为单发。所有患者病例均都经过内镜超声，核实瘤体来自于胃固有肌层，且经EUS及CT搜查证实瘤体无转移现象，且主要为内生型。

1.2 方法 采用腹腔镜结合胃镜微创治疗，患者平卧，行全身麻醉后，于脐下缘10 mm Trocar穿刺，2.48建立气腹，将压力维持在13～14 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)，将其作为观测孔，并在左肋缘锁骨中线偏外侧、右锁骨中线和右肋缘交叉点、剑突下做1个Trocar，直径分别为5 mm、10 mm、12 mm。经口置入电子胃镜观察胃内损害，并据术前各项检查报告初步确定瘤体位置，使用腹腔镜与胃镜，形成里外互相协作的形式，腹腔镜术者与胃镜操作者互相协作配合确定定位瘤体位置，由执行腹腔镜术者于瘤体周边浆膜面进行缝合或施钦夹来标记，选择适合的手术方式。(1)胃前壁：直接用腔内直线型切割闭合器(Endo-GIA)将肿瘤合闭，距离病灶边缘2 cm处对肿瘤进行楔形切除。(2)胃后壁或胃底：找到横结肠上缘的无血管区域，使用超声刀将此处的胃结肠韧带切开。分离横结肠系膜之前叶，向左至胃网膜左动脉，向右游离至胃窦部，使用钛夹夹闭后，将其离断，随后将胃撩起，接着将胃后韧带游离至膈肌脚。将胃后壁或胃底肿瘤彻底暴露，在与病灶边沿大于2 cm的区域，一起离断闭合胃和病损部位或切除瘤体。在检查无明显出血后，使用胃镜再次进行确认肿物被切除，且无狭窄和出血。术后将病理标本送检。

1.3 观察指标 观察患者瘤体位置及大小、术后病理、平均出血量、手术、恢复进食、下床活动、拔除胃管及住院时间和并发症发生率。随访6个月，观察有无复发及转移。

1.4 统计学方法 使应用SPSS20.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，非正态分布数据采用中位数表示，计数资料以率表示。

2 结 果

2.1 瘤体位置及大小 胃底108例(53.7%)，贲门近小弯侧5例(2.5%)，胃体58例(28.9%)，胃窦30例(14.9%)。患者肿物直径2～5.8 cm；其中5例(2.5%)肿物＜2 cm，3例(1.5%)肿物≥5 cm。

2.2 术后病理 间质瘤166例(82.5%)、异位胰腺17例(8.5%)例、类癌5例(2.5%)、脂肪瘤5例(2.5%)、神经鞘瘤4例(2.0%)例，平滑肌瘤4例(2.0%)例。肿瘤标本免疫组化检测指标，包括CD117、CD34、SMA、S-100及Desin。术后肿瘤的大小及每50高倍镜视野(/50HPF)的核分裂数目，其中10例诊断为间质瘤患者患者6～10/50HPF，其余156例均≤5/50HPF。

2.3 术中及术后恢复情况 患者皆成功进行双镜联合手术腹腔镜治疗，均未出现围手术期间死亡和中转开腹。双镜联合组手术时间(50.3±10.2)min，术中出血量(37.0±8.9)mL，术后胃肠道功能恢复时间(1.9±0.6)d，术后下床时间(23±4)h，进半流质食物时间(48±8)h，术后住院时间(7.5±2.1)d。所有患者都成功完成手术,其中无中转开腹患者，全组均未发生并发症及出现死亡。随访6个月，肿瘤均结果无复发及转移。

3 讨 论

SMT临床较为常见，是一类来源于胃非黏膜层的肿物，多起源于黏膜下层、黏膜肌层、固有肌层，在生物学行为习性和临床症状体征上可从良性到恶性，整个胃肠道或腹腔均可发生，胃是其最常见的发生部位[1]。胃黏膜下肿物一般进行剖腹探查[2]，手术造成的损伤很大，患者康复缓慢。近年来，随着腹腔镜技术的成长，普遍应用于胃、结直肠等胃肠道手术，有创伤小、恢复时间短等优点[3]，且对胃肠动力无明显影响[4]。常用的胃间质瘤手术术式有：开腹手术、腹腔镜手术、腹腔镜胃镜双镜联合手术(laparoscopic and endoscopic cooperative surgery，LECS)及内镜下手术。胃镜与腹腔镜结合治疗SMT是一种近几年来炙手可热的微创手术方式。本研究显示胃底是SMT最好发的部位，胃体居第二位。SMT中最常见的为胃间质瘤，由于胃肠间质瘤的播散方式有血行转移，还有直接侵犯，一般不出现淋巴结转移，故术中手术切缘应距瘤体边缘≥2 cm，确保瘤体切除完整，切缘无侵袭转移即可，除非有明确淋巴结转移迹象，通常不对淋巴结实施清扫[5]。

LECS弥补了单纯腹腔镜切除术的不足，依靠胃镜的指引，精确定位肿瘤，还能观察是否完整切除肿瘤，而且避免了正常组织的过多切除，缩短了术中寻找瘤体的时间，及时发现有无管腔狭窄、出血等并发症并及早进行处理。手术的关键点是保证足够的切除范围，忌切破肿物，发生种植转移。本研究表明手术所用时间短、术中出血量少、术后患者胃肠道动力未发现明显异常，这与Waseda等[6]的研究结果吻合。与国内外报道一致[7-8]，所有胃间质瘤患者随访6个月，均未发现复发及转移。

综上所述，双镜结合技术应用于胃SMT的治疗是安全可用的。胃镜在及时定位及保留贲门和幽门方面起着重要的辅助作用。

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[6]Waseda Y,Doyama H,Inaki N,et al.Does laparoscopic and endoscopic cooperative surgery for gastric submucosal tumors preserve residual gastric motility?results of a retrospective single-center study [J].PLoS One,2014,9(6):e101337

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R656.6+1

B

1003—6350（2016）20—3403—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.20.046

2016-08-09)

熊炬。E-mail：383086040@qq.com