张襄郧，秦丽娟，邱丽

(湖北文理学院附属医院襄阳市中心医院南区急诊科，湖北襄阳441021)

横向思维联合降阶梯思维模式在急诊专科护理培训中的临床应用

张襄郧，秦丽娟，邱丽

(湖北文理学院附属医院襄阳市中心医院南区急诊科，湖北襄阳441021)

目的探讨横向思维联合降阶梯思维模式在急诊专科护理培训中的临床应用。方法将2013年6月至2014年6月在我科参加急诊专科培训的40名基层医院急诊专科护士随机分成实验组和对照组，每组20名，实验组护士通过以急症鉴别为主线的横向思维和先重后轻的降阶梯思维方式进行集中培训，对照组采用传统的临床护理教学模式进行培训。2个月后对两组培训护士进行危重症临床护理决策理论考试和模拟场景操作考评并进行比较。结果20名实验组护理人员在理论考核、技能考核及情景模拟考核三方面成绩明显均优于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论传统的临床护理教学模式已不能适应现代急诊发展的需要，培养适合新形势下急诊医学发展的思维方式和护理决策能力是急诊专科护士应具备的基本素质。

急诊；临床思维；护理培训

现代急诊医学是一门以急、危、重症抢救为主的独立学科，其对急诊护理日常工作提出了更高的要求。目前地市级三甲医院的管理模式已经很难适应现阶段患者对急诊护理工作的需求,所以需要针对急诊专科护士灌输一种新的思维管理模式适用于急诊科[1]。基层临床一线护士普遍没有进行系统的急诊临床思维培训，我科作为湖北省急诊护理培训基地，将2011年6月至2013年6月来我科参加急诊专科培训的40名基层医院专科护士进行针对性培训，采取横向思维和降阶梯思维模式临床教学方法取得满意结果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 培训对象40名基层医院专科护士随机分成实验组和对照组，每组20名。培训周期皆为2个月，科室护理骨干担任培训组组长，其需主管护师以上职称，工作责任心强，专业知识及业务技术熟练，具有一定管理协调和业务技术指导能力。组长由护士长任命后，组长制订培训计划，负责对组员的培训及考核。

1.2 横向思维和降阶梯思维培训法

1.2.1 横向思维临床路径表的应用我们对7种常见症状制定临床鉴别诊疗路径表，包括昏迷、急性胸痛、急性腹痛、发热、咯血和呼吸困难等。患者由接诊培训学员全程跟踪，从患者或者患者发病目击人的主诉出发，以人体九大系统(在解剖学八大系统基础上添加代谢系统)为基础进行疾病系统定位，以横向思维确定初步诊断，通过初步诊断进行后续治疗并观察疗效。如在昏迷患者的临床鉴别诊疗路径表中，通过患者发病当时目击人的描述以及患者本人既往史情况确定患者昏迷可能涉及的系统疾病，并在临床路径表上把相应的系统勾选上，以免遗漏。在维持呼吸和循环稳定的同时，完善各项监护、建立静脉通道、留取血液标本，在保证生命体征平稳的同时完善相关影像学检查。

1.2.2 降阶梯思维临床路径表的应用通过横向思维临床路径表对患者的疾病进行初步的系统定位，同时我们制定降阶梯思维临床路径表，实施时针对患者突出症状由上而下将患者可能的系统疾病进行危险分层，从严重疾病到一般疾病，将致命性系统疾病定位在首位并勾选上。要求培养学员从迅速致命疾病到进展较慢疾病依次鉴别的思维方式，目的是为争取时间尽快给高危患者以有效救治，减少护理隐患和纠纷，保障护理安全。例如在昏迷患者的抢救中，如患者高龄，既往有高血压病史，起病急，入院后心电监护显示血压严重偏高并伴肢体运动功能障碍，多要考虑急性脑血管病可能性大，并通过手指血糖、心电图和既往史追问排除低血糖昏迷、心源性晕厥和癫痫发作等疾病可能，为下一步通过头颅CT影像学检查确诊疾病进行铺垫。危重症患者的抢救过程强调横向思维和降阶梯思维临床路径表的联合应用。

1.3 传统护理教学模式培训对照组20名护士采用传统的临床护理教学模式进行培训。20名护士入科室后由护士长带领熟悉急诊科环境、布局、设施，事后统一按照急诊科护理常规培训大纲要求进行学习和技术培训，包括多媒体理论知识教学、基本操作技能和抢救技能实训等。

1.4 评价方法考核内容分为理论考核、技能考核及情景模拟考核三大部分，采用百分制。①理论考核(100分)：急诊科常见急危重症疾病患者的护理常规、注意事项和应急处理方案，理论考核采取笔试的形式，由护士长统一出题；②技能考核(100分)：除颤术、洗胃术、心肺复苏机的调试、CPR、中心静脉置管等专科技能，由培训组长随机抽取5项护理技术操作项目进行考试作为技术考核成绩。③情景模拟(100分)考核：设定急救模拟现场，根据指定病例的护理情况对患者进行护理评估，发现护理问题，实施护理抢救措施，并进行效果评价。重点观察受训者的临床思维方式、操作技能和现场应急能力。

1.5 统计学方法应用SPSS13.0统计软件进行相关数据分析，计量数据以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

两组培训两个月后，实验组护理人员在理论考核、技能考核及情景模拟考核三方面成绩均明显优于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组护理人员培训后各项考核成绩比较(分，±s)

表1 两组护理人员培训后各项考核成绩比较(分，±s)

组别理论考核技能考核情景模拟考核对照组(n=20)实验组(n=20) t值P值75.82±3.52 86.15±3.17 9.124＜0.05 78.28±3.20 88.12±4.07 8.649＜0.05 59.65±4.16 89.42±3.25 11.905＜0.05

3 讨论

急诊医学科是集多专科理论与实践于一体的独立学科，强调医护配合，注重形象直观性和操作具体真实性[2]。为适应现代急救医学的发展，在日常急诊护理培训的过程中，应特别注重培养护理人员急救思维模式，培养其专业学科临床思维能力。急诊医学科的临床思维方式不同于普通学科的先明确诊断后开展治疗的操作程序，其要求对患者的突出紧急症状作出快速疾病诊断并实施急救处理，这就要求护理带教老师有意识的培养护理培训人员的急诊思维习惯。

我院急诊医学科是湖北省急诊临床培训基地，日常工作中可有大量典型急危重症病例供临床护理带教和技能操作培训使用，要想成为一名与时代发展相符合的急诊护理工作人员，必须注重横向临床思维和降阶梯思维培训。常规护理带教方法一般按照某一疾病的病因、发病机制、临床表现、鉴别诊断和治疗的顺序对学员进行纵向思维培养，而急诊教学中注重培养横向临床思维习惯，以急诊症状为切入点，优先考虑常见病、多发病，后为罕见病，把风险评估贯穿到诊疗常规中[3]。同时保持风险意识和科学思维是急诊科医护人员必须具备的综合素质之一[4]，是急诊医学临床教学和培训的重要内容。急诊患者病情通常急而危重，此时时间就是生命，通常在没有做出明确诊断之前就给予治疗，即“先开枪，后瞄准”，在整个诊疗过程中始终首先考虑其严重情况的可能性，在排除严重疾病后才能考虑其他较轻微的疾病，即“降阶梯思维”[5]。

本研究引入横向思维和降阶梯思维临床路径表培训法对临床护理专科护士进行培训，实验组培训考核成绩显著优于对照组护理人员(P＜0.05)，特别是在情景模拟考核中，实验组护理人员在特定的模拟急救现场对急诊抢救流程的熟悉程度、临场应变能力及实践操作方面明显优于对照组成员(P＜0.05)。由此横向思维和降阶梯思维培训法值得在基层医院急诊护理专科培训中推广。

[1]夏利.护理层级管理在急诊护理中的应用及效果评价[J].中国医药导报,2013,10(29):159-161.

[2]朱秀华.多媒体技术在急诊科临床护理教学中的应用[J].临床急诊杂志,2010,11(3):162-164.

[3]刘树元,王立秋.急诊临床教学中急救思维培养的探索[J].中国急救复苏与灾害医学杂志,2012,7(9):833-835.

[4]覃小兰,王进忠.以症状鉴别为中心的横向思维模式在急诊教学中的应用[J].中国中医急症,2009,18(8):1313-1314.

[5]陈秋菊,陈雁.降阶梯思维法在急诊科新护士轮转培训中的应用[J].护理学杂志,2013,28(21):12-13.

R472.2

B

1003—6350（2016）01—0171—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.01.064

2015-07-27)

秦丽娟。E-mail：xiaohuasunny@163.com