周志涛，李俊，毛常青，吕培标，曾绍兵，钟国英，王存川

(1.梅州铁炉桥医院普外科，广东梅州514011；2.中山医科大学附属第三医院粤东医院普外科，广东梅州514011；3.暨南大学第一附属医院普外科，广东广州510630)

腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术在2型糖尿病治疗中的临床应用

周志涛1，李俊2，毛常青2，吕培标2，曾绍兵2，钟国英2，王存川3

(1.梅州铁炉桥医院普外科，广东梅州514011；2.中山医科大学附属第三医院粤东医院普外科，广东梅州514011；3.暨南大学第一附属医院普外科，广东广州510630)

目的探讨腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术(LRYGB)治疗2型糖尿病(T2DM)患者的临床疗效和安全性。方法选择2011年6月至2014年6月开展LRYGB手术治疗的T2DM患者共42例，所有患者均完成了术前和术后3、6、12个月随访，记录患者的体质指数(BMI)、体质量、腰围、空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、空腹胰岛素(Fins)、血清总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)，同时测量收缩压(SBP)和舒张压（DBP），以及术后并发症发生情况。结果术后3、6、12个月患者的BMI、体质量、腰围、FPG、HbA1c、Fins、TC、TG、HDL-C、LDL-C、SP和DP等指标均较术前明显降低，差异均有统计学意义(P＜0.05)。42例患者中，治愈37例(88.10%)，改善5例(11.90%)。发生轻度胃返流1例，缺铁性贫血1例，吻合口瘘1例，未出现梗阻、吻合口狭窄、胃肠道出血等并发症。结论LRYGB治疗T2DM能够较好的改善患者肥胖、血糖、血压、血脂等代谢异常，且手术安全，并发症较少，值得临床进一步推广应用。

腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术；2型糖尿病；肥胖

近年来，全球糖尿病患病率呈上升趋势。2010年，我国成人糖尿病患者数约9 000万，其中90%为2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus，T2DM)，给国家和患者带来沉重的疾病负担[1]。目前，T2DM的治疗以健康教育、饮食控制、适当运动、口服降糖药物及注射胰岛素等方法为主。内科治疗可以将患者血糖控制在相对较低水平，避免严重并发症，但是需要终生用药，治疗费用高昂，患者依从性较差[2]。近年来，越来越多的研究表明减重手术可缓解T2DM患者病情，尤其是病态肥胖T2DM患者[3-4]。2011年，国际糖尿病联盟确定外科手术是治疗T2DM的方法之一[5]。目前研究表明[6]，腹腔镜胃肠旁路手术(Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB)可改善95%的T2DM患者的临床症状，且具有创伤小、恢复快、住院时间短、并发症发生率低等优点，已被广泛运用于外科治疗。因此，本研究通过探讨LRYGB治疗T2DM患者的临床疗效和安全性，为临床治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2011年6月至2014年6月中山大学附属第三医院粤东医院和广州华侨医院开展LRYGB手术治疗的T2DM患者共42例，所有患者均完成12个月随访。T2DM的诊断依据1999年WHO2型糖尿病诊断标准。男性16例，女性26例；年龄28～64岁，平均(44.21±9.75)岁；病程1～16年，平均(7.35±4.16)年；体质指数(Body mass index，BMI) 27.34～43.91 kg/m2，平均(30.06±6.13)kg/m2。空腹血糖(Fasting plasma glucose，FPG)7.36～13.40 mmol/L，平均(9.05±2.03)mmol/L；糖化血红蛋白(Hemoglobin A1c，HbA1c)6.25%～11.27%，平均(8.43±1.66)%；空腹C肽0.64～3.56 ng/ml，平均(1.91±0.98)ng/ml。42例患者中合并血脂异常者33例，合并高血压者12例，合并脂肪肝者19例。33例患者术前使用胰岛素，联合口服降糖药平均2.2种，降压药平均1.9种，降脂药平均1.4种。依据《中国糖尿病外科治疗专家指导意见(2010)》[7]相关规定，选择经规范的非手术治疗后效果不佳或不能耐受的T2DM患者，排除有严重肝肾损害、精神疾病、癌症病史患者。

1.2 方法

1.2.1 手术方法患者全麻，气管插管，取仰卧位。建立12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)气腹，常规5孔法操作。主操作孔(12 mm)在左腋前线平脐处，观察孔(10 mm)位于脐下缘，辅助操作孔(3个，5 mm)分别在左锁骨中线肋缘下2 cm、剑突下3 cm和右锁骨中线肋缘下3 cm。拨开肝左叶，确定贲门位置，在贲门下3 cm贴胃小弯用超声刀切肝胃韧带，注意保护迷走神经干，进小网膜囊。通过小弯侧缺口放置直线型切割吻合器，横行切断胃小弯，并向贲门切迹处断离，造15～50 ml小胃囊。上翻大网膜、横结肠，找出Treitz韧带，距离韧带以下100 cm处切断空肠，游离部分小肠系膜。将近端小胃囊与上提空肠缝合牵引线，在小胃囊和空肠各切一小口，用直线型切割吻合器插入小胃囊及远端空肠的小口，行1.0～1.5 cm胃空肠吻合。将胃管送空肠内，间断缝合小口，胃管注入美蓝，无溢出时胃空肠吻合完成。从吻合口向下100 cm，用丝线标记，近端空肠断端和远端空肠标记处各切1小口，做2～3 cm侧吻合，间断缝合，关闭小肠小口。缝合关闭小肠系膜裂孔，放置引流胶管，缝合各穿刺孔，手术结束。

1.2.2 随访方法所有患者均完成了术前和术后3、6、12个月随访，并记录患者BMI、腰围、体质量、FPG、空腹胰岛素(Fasting insulin，Fins)、HbA1c、甘油三酯(Triglyceride，TG)、血清总胆固醇(Total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白胆固醇(Low-density lipoprotein，LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(High-density lipoprotein，HDL-C)，同时测量舒张压(Diastolic blood pressure，DBP)和收缩压(Systolic pressure，SBP)，观察术后并发症发生情况。

1.3 疗效判定根据《中国糖尿病外科治疗专家指导意见(2010)》糖尿病疗效的判断标准判定。(1)治愈：患者没有服用抗糖尿病药物，空腹血糖FBG＜6.1 mmol/L(110 mg/dl，HbAlc＜6%)；(2)改善：患者没有服用抗糖尿病药物，FBG和HbAlc下降，但未达到治愈标准)；(3)无效：患者FBG和HbAlc没有明显改善或者加重，使用的抗糖尿病药物剂量无改变或者增加。

1.4 统计学方法应用SPSS18.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用SNK法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者体质量的变化患者术后3、6、12个月的BMI、体质量和腰围均较术前总体上显著降低，差异均有统计学意义(P＜0.05)。随着术后时间的变化，患者BMI逐渐降低，差异有统计学意义(P＜0.05)，但患者体质量和腰围指标在术后各时间点比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表142 例患者手术前后体质量的变化(±s)

表142 例患者手术前后体质量的变化(±s)

注：与术前比较，aP＜0.05；与术后3个月比较，bP＜0.05；与术后6个月比较，cP＜0.05。

时间腰围(cm) BMI(kg/m2)体质量(kg)术前术后3个月术后6个月术后12个月F值P值105.82±19.19 88.98±16.58a88.34±8.19a83.72±6.84a20.850 0.000 31.22±4.88 27.66±5.49a24.71±4.54ab23.54±3.18ab23.310 0.000 90.20±29.70 66.89±23.51a69.97±18.88a65.67±13.23a11.277 0.000

2.2 患者糖尿病控制情况术后3、6、12个月时患者FPG、HbA1c和Fins均较术前显著降低，差异均有统计学意义(P＜0.05)；FPG和HbA1c在术后各时间点比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，随着术后时间的增加，Fins水平逐渐降低(P＜0.05)，见表2。

表242 例患者糖尿病控制情况(±s)

表242 例患者糖尿病控制情况(±s)

注：与术前比较，aP＜0.05；与术后3个月比较，bP＜0.05；与术后6个月比较，cP＜0.05。

时间FPG(mmol/L)HbA1c(%)Fins(mU/L)术前术后3个月术后6个月术后12个月F值P值9.52±1.90 7.23±1.44a6.57±0.91a6.48±1.28a41.486 0.000 8.40±1.61 6.85±0.94a6.40±0.38a6.50±0.62a36.16 0.000 14.99±9.23 5.34±1.78a5.05±2.31a3.76±0.81abc47.833 0.000

2.3 患者血压与血脂的变化术后3、6、12个月时患者TC、TG、HDL-C、LDL-C、SDP和DBP水平均较术前显著降低，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表342 例患者血压与血脂的变化(±s)

表342 例患者血压与血脂的变化(±s)

注：与术前比较，aP＜0.05；与术后3个月比较，bP＜0.05；与术后6个月比较，cP＜0.05。

时间术前术后3个月术后6个月术后12个月F值P值TC(mmol/L) 5.60±1.30 3.71±0.52a3.94±0.74a3.60±0.64a50.314 0.000 TG(mmol/L) 2.70±1.61 1.22±0.36a1.13±0.29a1.25±0.39a32.250 0.000 HDL-C(mmol/L) 1.11±0.09 1.29±0.28a1.33±0.17a1.36±0.18a14.775 0.000 LDL-C(mmol/L) 3.26±0.76 2.19±0.38a2.27±0.54a1.93±0.67ac39.039 0.000 SDP(mmHg) 142.89±5.96 128.35±9.74a127.65±7.46a132.13±3.17abc42.459 0.000 DBP(mmHg) 93.17±3.19 84.45±4.24a80.49±4.32ab80.32±5.82ab75.364 0.000

2.4 患者的治疗效果及并发症发生情况42例患者中，治愈37例(88.10%)，改善5例(11.90%)。1例发生轻度胃返流，给予胃黏膜保护剂、抑酸药物后症状缓解；1例发生缺铁性贫血，及时给予补充铁剂、积极治疗后好转；1例发生吻合口瘘，在应用抗生素、充足补液、充分引流等治疗后瘘口愈合。未出现梗阻、吻合口狭窄、胃肠道出血等并发症。

3 讨论

中国已成为全球糖尿病患者数量最多的国家。T2DM内科治疗需要患者终生用药，患者依从性较差，医疗费用高昂，良好控制血糖者不到总数的1/3，因此，亟需更经济、有效的治疗方案[8]。1982年，Pories等在手术治疗病态肥胖症时发现伴有肥胖的T2DM患者在接受肥胖外科手术后，血糖水平得到良好控制，甚至可以完全脱离糖尿病药物；Pories等进一步报道1 254例(其中，83%合并T2DM和99%合并糖耐量受损)肥胖患者接受胃旁路术，在超过8年的随访中，患者血糖、胰岛素水平等始终维持正常水平[9]。自此，外科手术广泛的用于T2DM患者的治疗。自1994年Wittgrove首次行LRYGB以来，LRYGB逐渐成为T2DM患者治疗的主流术式，因其创伤小、恢复快、并发症少等优点被广泛运用，具有良好的应用前景和社会效应[10]。

LRYGB治疗T2DM的机制主要有两方面，一是胃肠道的重建，旷置近端空肠和十二指肠，减少食物对其刺激，降低胰岛素抵抗；二是使消化不充分的食糜快速通过小肠远端，通过肠-胰岛素轴的调节，减少抑胃肽分泌，减轻胰岛素抵抗[11-12]。虽然外科手术治疗T2DM已有专家共识，但仍有待进一步探讨，以规范适应证、术中操作、术后指导等，提供可靠的临床保证。因此，本研究通过探讨LRYGB治疗T2DM患者的临床疗效和安全性，为临床治疗提供参考依据。

本研究结果显示，术后患者BMI、体质量和腰围均较术前总体上显著降低，说明术后患者减重效果、体脂改善效果明显，与相关研究结果一致[13]。肥胖是T2DM患者的独立危险因素，也是多种心血管疾病的危险因素，LRYGB治疗能够降低患者体重、改善体脂，有助于血糖控制、缓解血糖、血脂代谢紊乱。术后3、6、12个月时患者FPG、HbA1c和Fins均较术前显著降低，说明LRYGB治疗能够改善患者胰岛素抵抗症状，与相关研究结果一致[14]。术后3、6、12个月时患者TC、TG、HDL-C、LDL-C、SDP和DBP水平均较术前显著较低，说明合并高血压、血脂异常的T2DM患者经LRYGB治疗后，血压、血脂水平得到显著改善，也进一步表明改善减重和胰岛素抵抗有助于患者血糖、血压和血脂等的控制。本研究42例患者中，治愈率达88.10%，改善率达11.90%，说明LRYGB治疗取得良好的临床疗效。患者术后以及随访过程中，发生轻度胃返流1例，缺铁性贫血1例，吻合口瘘1例，积极治疗后均好转。也提示患者术后需补充叶酸、铁剂、维生素等，以防止营养不良、贫血等并发症。吻合口瘘的发生与血运不良，缝合不严密、针距过大等有关，应及时给予抗生素、补液、引流等治疗，若病情未能控制，应行瘘口修补术。患者未出现梗阻、吻合口狭窄等并发症，且患者术后恢复快，体现了腹腔镜手术的优势[15]。

综上所述，LRYGB治疗T2DM能够较好的改善患者肥胖、血糖、血压、血脂等代谢异常，且手术安全，并发症少，值得临床推广应用。

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R587.1

B

1003—6350（2016）01—0130—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.01.047

2015-08-24)

广东省梅州市科技计划项目（编号：2014B49）

周志涛。E-mail：pozx656asd@sina.com