于帅，黄用文，林梦霞，郭强，吕俊文，孙桂香，，冯倩，，陈麟凤，赵京利，吴月清，闻巍，于洋，

(1.中国人民解放军总医院海南分院输血科，海南三亚572013；2.中国人民解放军总医院海南分院医疗科，海南三亚572013；3.中国人民解放军总医院海南分院信息科，海南三亚572013；4.中国人民解放军总医院海南分院普外科，海南三亚572013；5.中国人民解放军总医院输血科，北京100853；6.中国人民解放军总医院信息科，北京100853)

临床输血智能管理与评估系统在红细胞输注合理性评估及疗效评价中的应用

于帅1，黄用文1，林梦霞1，郭强2，吕俊文3，孙桂香1，5，冯倩1，5，陈麟凤5，赵京利6，吴月清1，闻巍4，于洋1，5

(1.中国人民解放军总医院海南分院输血科，海南三亚572013；2.中国人民解放军总医院海南分院医疗科，海南三亚572013；3.中国人民解放军总医院海南分院信息科，海南三亚572013；4.中国人民解放军总医院海南分院普外科，海南三亚572013；5.中国人民解放军总医院输血科，北京100853；6.中国人民解放军总医院信息科，北京100853)

目的利用临床输血智能管理与评估系统(TIME系统)进行输血合理性评估与疗效评价。方法以医院“军卫一号”信息管理系统中的医院信息子系统、检验信息子系统及输血管理分系统为主要数据源，通过建立评价标准，完成2014年我院术中红细胞输注合理性评估与非术中红细胞输注疗效评价。结果2014年进行术中红细胞输注434人次，红细胞输注不合理比例62.90%，术后平均血红蛋白108.65 g/L，其中口腔科和泌尿外科不合理比例最高，分别达100%和92.86%，术后平均Hb分别为115 g/L和141 g/L；946人次非术中用血患者，红细胞输注疗效有效比例为35.20%，无效比例为18.29%，无检测结果比例达21.12%，其中外科组中泌尿外科红细胞输注无效比例最高，达25.00%，内科组肿瘤科无效比例最高，达17.11%。结论通过TIME系统进行输血评价，可以清晰地展现出术中用血合理性情况和非手术用血的效果情况，并可为日后提高输血合理性和输注疗效提供客观、准确的数据。

输血；管理；评估；合理性；疗效

《医疗机构临床用血管理办法》[1]、《临床输血技术规范》[2]和《三级医院综合评审标准实施细则》[3]均要求以《临床输血技术规范》中的输血指南为标准，对临床输血进行合理性评估和疗效评价，以提高临床合理用血水平。当前，医疗信息迅速发展，越来越多的输血科已经开始使用输血信息系统来记录临床输血信息，但这些系统主要针对临床业务流程和管理，偏向于电子化编辑和保存，数据结构化程度低，分散在不同的系统内，挖掘利用难度大，且信息采集形式、统计内容较单一，不能充分发挥数据的研究价值。因此国内输血管理者仍只能以人工方式统计基础数据，消耗大量人力资源，而结果准确性却无法得到保证[4]。同时进行输血评价时，常常需要根据患者病情进行综合判断，如外科输血要求如果Hb在70～100 g/L之间，还需考虑患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素确定是否需要输血。而面对病例中文字的描述内容，数据提取较为困难，这也是输血评估系统发展滞后的原因所在。

我院于2013年起研发临床输血智能管理与评估系统(Transfusion intelligent management and evaluation system，TIME)，本系统利用IHE定义技术框架，可以实现同医院管理系统(HIS)、检验管理系统(LIS)和输血管理系统的跨系统通讯，能够实时或以任务驱动的形式按照需求提取医院HIS系统内存储的患者临床数据，并进行数据间的各类计算和比较。既然计算机软件不能同时利用患者症状和实验室指标来准确的评价每一个患者的合理性和输血效果，那是否可以通过提高相对客观的输血合理率和有效率来提升输血合理性、输血效果呢？我院尝试用TIME系统代替人工统计，通过内置评价公式，如血红蛋白＞100 g/L为输血不合理，60 kg患者每输注2 U红细胞，血红蛋白不涨反降为无效，通过该系统对输血进行指导，不断降低临床输血不合理率、输血无效率，从而达到节约用血，科学合理、持续改进用血方式的目的。

1 资料与方法

1.1 数据来源本系统的数据主要来源于“军卫一号”系统中的医院管理子系统(HIS)、检验管理子系统(LIS)、手术麻醉子系统、输血管理分系统。

1.2 数据采集临床输血智能管理与评估系统(以下简称TIME系统)，采用浏览器/服务器(B/S)架构，利用IHE定义技术框架，实现数据库系统与军卫一号系统之间的跨系统通讯，按照需求提取医院“军卫一号”系统内存的患者临床数据。

1.3 评价标准

1.3.1 红细胞输注合理性评价我院非术中用血患者用血申请均通过纸质版的输血申请单进行审核，严格按照《临床输血技术规范》中输血指征执行，基本可避免不合理输血，而手术患者术前备血Hb常在正常范围内，术中很少及时进行血常规检测，仅仅根据出血量和术中术野情况进行预判断，是临床用血检测的盲区，容易发生红细胞不合理输注，因此红细胞合理性评估仅针对术中输注异体血患者。本系统通过采集输血目的为手术的患者，利用输异体后＜48 h内血常规结果同100 g/L进行比较，可以得出3种结果，“合理”、“不合理”、“无检验结果”。每次评价均需显示手术时间、输血开始时间、化验时间及Hb结果。

1.3.2 红细胞输注疗效评价仅针对非手术用血患者(包括外科术后患者用血和内科用血)，输血疗效依据预置的评价标准判读为“有效”、“部分有效”、“无效”、“无法评价”(无法评价指输血前/后未采集到相关实验室检测或无体重数据)。

1.3.3 红细胞输注有效性判断标准(1)评测时限及条件：Hb为输血前48 h、输血后48 h内最近一次检验结果为有效检验结果。每单位红细胞输注后，若Hb上升值(g/L)×60(kg)/患者体重(kg)≥5为“有效”，若Hb上升值(0～5)为“部分有效”，若Hb升高值≥0为“无效”[5]。(2)连续输注红细胞判读原则，如果本次输血前24 h内有红细胞输注记录，则不做评价且不显示此条记录；如果本次输血前24 h内没有红细胞输注记录，且本次输血后24 h内最近一次化验结果时间在第二次输血之前则进行评价；如果第一次输血前24 h内没有红细胞输注记录，且24 h内最近一次血常规时间在第二次输血之后，则按第一次输血记录评价，评价条件为第一次输红细胞前24 h、后48 h Hb检验结果，同时将两次输红细胞记录合并成一次输血记录进行评价。

1.4 检索策略及统计分析利用TIME系统检索2014年1月1日至12月31日期间的全部输血记录(包括科室、患者ID号、年龄、输注成分、输注量、合理性评价结果、疗效评价结果以及评价相关的Hb值)，以EXCEL格式导出。利用EXCEL对外科术中输血合理性情况、年龄、Hb值和非术中用血患者红细胞输注的效果及Hb变化值进行描述性分析，定量资料采用均数±标准差(±s)、中位数(M)、(四分位间距)、最小值～最大值(Max～Min)描述，定性资料采用百分比描述，最后所得数据按照无检验结果和不合理比例(或无效比例)进行排序。

2 结果

2.1 术中红细胞输注合理性评价术中用血患者年龄平均51.89岁，红细胞输注不合理比例为62.90%，术后平均108.65 g/L。其中口腔科和泌尿外科不合理比例最高，分别达到100%和92.86%，术后Hb平均为116.63 g/L和133.77 g/L；急诊科红细胞输注合理性比例最高，达到50.91%，术后Hb维持在91 g/L左右；骨科用血占全院手术用血的45.91%，不合理比例达到了61.11%；术后Hb维持在109 g/L左右，术后Hb最高达到152 g/L属于严重不合理用血；胸外科术后未做血常规检测的比例最低，仅为23.81%，口腔科术后血常规比例做的最高，患者术后100%的都进行了血常规检测。术中用血评价见表1。

表1 术中红细胞输注合理性评价结果[±s，M(Max～Min)]

表1 术中红细胞输注合理性评价结果[±s，M(Max～Min)]

科室全部科室口腔科泌尿外科妇产科耳鼻喉科肝胆科胸外科普通外科骨科神经外科急诊科输血量(U/人次) 1126/434 24/11 34/14 96/38 19/8 98/37 40/21 82/31 517/198 50/21 166/55合理(%) 29.72 0.00 0.00 15.79 25.00 21.62 4.76 32.26 33.84 33.33 50.91不合理(%) 62.90 100.00 92.86 78.95 75.00 72.97 71.43 64.52 61.11 7.14 32.73无检验结果(%) 7.37 0.00 7.14 5.26 0.00 5.41 23.81 3.23 5.05 9.52 16.36术后Hb(g/L) 108.65±19.12；109(57，152) 116.63±14.38；115(101，152) 133.77±15.95；141(102，151) 111.97±18.38；113.5(60，150) 108.25±18.14；110(84，140) 113.91±18.71；108(76，150) 123.06±14.01；123.5(98，152) 108.70±13.47；110.5(88，142) 53.80±20.10；105.5(63，152) 106.53±20.16；105(68，139) 39.57±14.74；91(57，138)年龄(岁) 51.89±18.26；54(8，89) 54.70±25.02；61(11，84) 61.31±10.42；64(4，74) 40.58±9.21；43.5(19，57) 37.13±11.27；38(19，57) 56.17±13.23；61(26，73) 62.52±11.73；63(34，79) 58.16±14.67；60(31，78) 106.90±18.27；57.5(8，89) 50.00±15.52；47(8，71) 96.09±18.87；38(20，68)

2.2 红细胞输注效果评价治疗性输血共计1 359人次(2 827 U)，包括413人次(934 U)因未测量体重无法进行效果评价。其中卧床患者226人次，输注446 U红细胞，仅有身高无体重，无法测量体重；其他187人次输注488 U红细胞，为急诊科接收患者，未进行住院治疗，身高、体重不做常规检查。在946人次(1 893 U)治疗性红细胞输注中，有效比例35.20%，无效比例18.29%，无检测结果比例高达21.12%，耳鼻喉科、胸外科、肾病科和急诊科未进行输血后血常规检测的比例均超过60%。外科组中泌尿外科红细胞输注无效比例最高，达到25.00%，内科组肿瘤科无效比例最高，达到17.11%。如果去掉无检验结果患者，外科组中神外科输注无效比例最高，达到33.33%；内科组中肾内科和肿瘤内科输注无效比例最高，分别达到37.50%和36.11%。红细胞输注效果评价见表2、表3。

表2 红细胞输注效果评价结果

表3 红细胞输注效果评价结果

3 讨论

目前国内输血评价仍以手工查阅病例的方式为主，主要参照《临床输血技术规范》中的相关标准，对输血前、后血常规指标变化和患者临床表现进行综合判断[6-11]，而手工评测需要耗费大量的人力物力，且结果难以保证准确，同时还会受到病例描述内容详实性的限制，如是否有输血记录、记录是否真实准确等。国内的输血相关法律法规和技术规范中并没有关于“合理”、“不合理”、“有效”以及“无效”的明确标准或定义，对于输血合理性仍处于不断总结阶段[12-13]，但国内受血液持续紧张的影响，必须严格限制用血，不断降低输血不合理率，提高输血效果，才能发挥有限血液资源的最大作用。

本次输血评价仅在TIME系统内置评价规则即可快速导出所需时间范围的评价数据，再通过简单的EXCEL处理，可展现出各临床科室的术中用血合理性情况和非手术用血的效果情况。本次输血评价中，未对内科治疗用血患者及外科术后治疗用血患者进行输血合理性评价，主要因为治疗患者输血完全可以通过病历和输血申请单审核进行不合理用血的限制。然而择期手术患者术前备血，绝大部分患者血常规指标正常，无法通过输血申请单审核来限制用血，术中输血多依靠出血量和预出血量判断，常常无法获得及时的血常规检测结果，加上医生免责心理，术中用血多有预防性输血，容易造成不合理用血。张正芳[8]、杨宝成等[9]和许祖林等[14]报道的外科红细胞输注输血不合理性的比例高达35%～80%，外科用血是输血不合理的重点监测对象。本次调查中同样发现我院外科不合理输血率偏高问题，外科术中输血占全院输血的28%，尽管手术患者并非老年人，平均年龄52岁，但不合理输血比率却超过60%。在术中不合理用血科室中，口腔科和泌尿外科不合理比例最高，分别达到100%和93%，术后Hb平均为117 g/L和134 g/L，术中不合理输血患者术后Hb最高152 g/L，属于严重输血不合理，需要加强口腔科和泌外科《临床输血技术规范》的继续教育和监督检查。另一方面，临床医生对待术后及时的血常规检测评价不够重视，本次输血评价中外科术中输血患者术后无血常规检测比例为7.37%，其中胸外科术后无血常规检测结果的比例最高24%，需要继续规范输血评价的实验室检查内容。

输血治疗效果影响因素包括出血、红细胞保存损伤、肝脾肿大、红细胞同种免疫和骨髓抑制等，探讨分析红细胞疗效，对临床输血技术的发展和科学用血的实施有着重要的意义[15-17]。输血效果评价中泌外科输注无效比例最高达到25%，可能同手术术后出血导致红细胞丢失有关。内科组中肿瘤内科的输注无效率最高，达到17%，可能同化疗后骨髓抑制过多衰老红细胞被清除有关，当然此结果受到全院27%患者未进行输血后血常规检测的影响，实际的结果会有偏差，但是已经能够很清楚的看出，肿瘤内科需要对患者输血无效原因进行调查和分析，以提高输血效率。

数据库高效、准确的搜集、整理和处理信息，是需要数据的完整性作为支持的。现今对输血过程描述还不够规范和具体，如果能够通过建立输血指征积分制标准，输血效果积分制标准，通过提取评价积分结果，将更加准确客观的反映临床实际的输血状况。同时应提高临床输血评价的认识，完善输血前后输血评价指标的监测，如血常规检测等。另外19%的卧床患者无法进行体重测量，是否应该引进新的体重测量设备或测量方法，以得到患者的重量，有待进一步的研究，毕竟临床中多种治疗和诊段均需要考虑患者的体重因素，而这将提高输血评测范围。另外，针对本次大量术中输血不合理现象，主要原因仍是临床医生对临床输血技术规范不认可，对输血指征把握偏保守，认为术后高血红蛋白有利于术后恢复，而轻视血液不良反应和资源有限的问题。此问题除需依赖临床输血技术培训和行政监管外，还需要让临床医生参与到临床输血研究中，用更多的临床证据达成科学的输血指征共识，才是真正解决不合理用血的根本所在。

综上所述，通过TIME系统进行输血评价，可以清晰地展现出术中用血合理性情况和非手术用血的效果情况，并可为提高输血合理性和输注疗效提供客观、准确的数据。

[1]中国人民共和国卫生部.医疗机构临床用血管理办法(卫生部令[2012]第85号).

[2]中华人民共和国卫生部.临床输血技术规范(卫医发[2000]184号).

[3]卫医管发[2011]33号.三级综合医院评审标准实施细则.

[4]何屹,林嘉,饶绍琴.临床合理用血评估与管理系统的数据分析[J].中国输血杂志,2014,27(7):774-778.

[5]甘建玲.23例RH(D)阴性孕妇自体输血后结果分析[J].国际检验医学杂志,2013,36(6):720-721.

[6]Brierley RC,Pike K,Miles A,et al.A multi-centre randomised controlled trial of Transfusion Indication Threshold Reduction on transfusion rates,morbidity and healthcare resource use following cardiac surgery:study protocol[J].TransfusApher Sci,2014,50(3):451-61.

[7]史计月,张洪林,周琨,等.术中5835输血方案临床应用研究[J].河北医药,2005,27(8):575-576.

[8]张正芳.1647份临床输血病历用血合理性调查分析[J].中国输血杂志,2012,25(11):1187-1189.

[9]杨宝成,孔令魁,邵超鹏,等.2 597份临床输血病历用血合理性调查分析[J].中国输血杂志,2008,21(03):193-196.

[10]杨华,宋王杰.2010-2011年西安地区临床输血情况调查报告[J].中国输血杂志,2012,25:137-138.

[11]张昆梅,蓝松,欧海,等.1942例围术期患者用血合理性调查[J].黑龙江医学,2011,35(2):145-146.

[12]Mazza BF,Freitas FG,Machado FR,et al.Blood transfusions in septic shock:is 7.0g/dL really the appropriate threshold[J].Rev Bras Ter Intensiva,2015,27(1):36-43.

[13]Nielsen K,Dahl B,Johansson PI,et al.Intraoperative transfusion threshold and tissue oxygenation:a randomised trial[J].Transfus Med,2012,22(6):418-425.

[14]许祖林,易彩响,鲁海平,等.医院合理用血回顾性调查分析[J].中国医学创新,2013,10(34):89-91.

[15]赵国生,杜春红,董守智,等.红细胞输注无效相关机制的探索[J].中国输血杂志,2014.27(11):1165-1166.

[16]毛秋新.红细胞输注无效的临床探讨[J].中国卫生标准管理,2014, 5(17):80-81.

[17]金星,马海平,王江,等.不同库存时间红细胞输注对患者预后影响的Meta分析[J].中国循证医学杂志,2014,14(3):299-305.

Application of clinical blood transfusion intelligent management and evaluation system in evaluating therationality and effectiveness of RBC transfusion.

YU Shuai1,HUANG Yong-wen1,LIN Meng-xia1,GUO Qiang2,LV Jun-wen3,SUN Gui-xiang1,5,FENG Qian1,5,CHEN Lin-feng5,ZHAO Jing-li6,WU Yue-qing1,WEN Wei4,YU Yang1,5. 1.Department of Blood Transfusion,Hainan Branch of Chinese PLA General Hospital,Sanya 572013,Hainan,CHINA;2. Department of Medical Administration,Hainan Branch of Chinese PLA General Hospital,Sanya 572013,Hainan,CHINA;3. Department of Information,Hainan Branch of Chinese PLA General Hospital,Sanya 572013,Hainan,CHINA;4. Department of General Surgery,Hainan Branch of Chinese PLA General Hospital,Sanya 572013,Hainan,CHINA;5. Department of Blood Transfusion,Chinese PLA General Hospital,Beijing 100853,CHINA;6.Department of Information Technology,Chinese PLA General Hospital,Beijing 100853,CHINA

ObjectiveTo evaluate the rationality and effectiveness of red blood cell(RBC)transfusion by using transfusion intelligent management and evaluation system(TIME system).MethodsThe rationality and effectiveness of RBC transfusion in 2014 in Hainan Branch of Chinese PLA General Hospital was evaluated through the establishment of evaluation criteria based on the data from hospital information subsystem(HIS),laboratory information subsystem(LIS)and blood transfusion management subsystem of“No.1 Military”information system.ResultsIn 2014,a total of 434 patients received intraoperative RBC transfusion.The inappropriate RBC transfusion rate was 62.90%,and the mean postoperative hemoglobin was 108.65 g/L.The inappropriate rate was the highest in the Department of Stomatology followed by the Department of Urology,which was 100%and 92.86%,respectively,and the mean postoperative Hb was 115 g/L and 141 g/L,respectively.In 2014,a total of 946 individuals transfused RBCs non-intraoperatively,among which 35.20%was effective and 18.29%was ineffective,with 21.12%of no detection results.In the surgical group,the ineffective rate was the highest in the Department of Urology(25.00%),and in the internal medicine group,the ineffective rate was the highest in the Department of Oncology(17.11%).ConclusionTIME system for evaluation of blood transfusion,can present clearly the rationality and effectiveness of transfusion,which can also provide objective and accurate data for the continuous improvement of blood transfusion.

Blood transfusion;Management;Evaluation;Rationality;Effectiveness

R457.1

A

1003—6350（2016）01—0067—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.01.024

2015-06-23)

海南省应用技术研发与示范推广专项(编号：ZDXM201412)；海南省三亚市医疗卫生科技创新项目(编号：2014YW30)

于洋。E-mail：yuyangpla301@163.com；闻巍。E-mail：wwny@sina.com