卢文谊，周建，王宇博

(1.保亭县人民医院重症监护室，海南 保亭 572300；2.保亭县人民医院外科，海南 保亭 572300)

胃大部切除术治疗上消化道大出血术后再出血相关因素分析

卢文谊1，周建1，王宇博2

(1.保亭县人民医院重症监护室，海南 保亭 572300；2.保亭县人民医院外科，海南 保亭 572300)

目的 探讨上消化道大出血患者经胃大部切除术治疗后再出血的相关因素。方法选取我院胃肠外科于2012年6月至2014年5月期间收治的336例接受胃大部切除术治疗的上消化道大出血患者，根据是否有术后再出血分为再出血组26例和无再出血组310例，比较两组患者的性别、年龄、病种、术式、术后药物治疗依从性、术前吸烟、饮酒、术后胃肠减压和手术操作等差异。结果再次出血组患者中吻合口出血12例，旷置溃疡出血者8例，应激性溃疡出血4例，遗漏肿瘤灶出血2例。两组患者术后药物治疗依从性、术前吸烟以及医生手术操作比较差异具有统计学意义(P＜0.05)，而性别、年龄、病种、手术方式、术前饮酒、术后胃肠减压等方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。结论胃大部切除术能够有效起到止血作用，但仍有术后再出血风险，吸烟、术后药物治疗依从性差以及手术操作失误均为术后再出血的重要原因。

上消化道大出血；胃大部切除术；再出血；原因

上消化道出血包括胃、十二指肠、食管、胰管、胆管等屈氏韧带以上的消化道出血，是临床较为常见的消化系统疾病，误诊误治率较高。该病病因主要为胃底食管静脉曲张破裂、胃或十二指肠溃疡、急性胃黏膜病变、胃肠出血以及胃癌等疾病[1]。由于该病病因较多，且较为复杂，若症状不典型，较容易造成误诊或漏诊，从而延误治疗[2]。对于病史清楚、症状典型者，胃镜检查即可明确出血部位及程度。对于上消化道出血，目前临床较为常用的治疗手段主要有胃镜下治疗、PCI介入治疗等方法，而外科胃大部切除术则是在经其他治疗难以达到理想止血效果的情况下采取的一种治疗措施[3]。该措施疗效确切，但由于术中需对部分重要血管进行切断，故术后再出血则成为该手术的一个较为严重的并发症。为了探讨上消化道大出血患者胃大部切除术后再出血的原因，笔者对236例患者进行了回顾性分析，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院胃肠外科于2012年6月至2014年5月期间收治的上消化道大出血患者336例，其中男性208例，女性128例，年龄22～68岁，平均(42.4±21.8)岁。病因消化性溃疡198例，胃部恶性肿瘤92例，其他46例。所有患者均因大量呕吐新鲜血性液体或柏油样便急诊入院，出血量1 200～3 800 ml，平均(2 450±244)ml。其中胃大部切除术术式为BillrothⅠ194例、BillrothⅡ134例、其他术式8例。术后再次出血均发生于术后72 h内。将上述336例患者根据术后是否发生再次出血分为观察组(n=26)与对照组(n=310)。排除标准：食管胃底静脉曲张破裂导致的上消化道出血者；严重肝、肾、心、脑功能不全者；凝血功能异常者；其他出血性疾病者。

1.2 胃大部切除术 所有患者均经保守治疗难以止血，继而转为外科胃大部切除术治疗：所有患者均经内镜检查以了解出血部位，内镜引导下行胃大部切除术治疗。对于十二指肠溃疡且之前已行肠内旷置治疗而难以切除者，则给予Nissan法治疗，同时缝合溃疡部位以止血；对于术中难以找出出血部位者，则经内镜观察，确定出血部位后，再行胃大部切除术治疗，从而避免盲目手术导致的病情加重；此外，对于休克患者，则待其血压回升之后方可进行手术治疗，避免因低血压导致的出血停止而造成误诊、漏诊等现象。

1.3 相关因素调查 比较两组患者的性别、年龄、病种、术式、术后药物治疗依从性、术前吸烟、饮酒、术后胃肠减压、手术操作等的差异。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，两样本均数比较采用t检验，率的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

本组26例术后再次出血患者中吻合口出血12例，均于术后48 h内发生，且主要表现为胃管有新鲜血液不断流出；其次为旷置溃疡出血者8例，主要表现为呕血、便血；另外术后应激性溃疡出血4例，肿瘤病灶遗漏出血2例。经对比分析，两组患者术后药物治疗依从性、术前吸烟以及医生手术操作等指标比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)，而在性别、年龄、病种、手术方式、术前饮酒、术后胃肠减压等方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 上消化道大出血胃大部切除术后再出血的原因(例)

3 讨 论

上消化道大出血最为常见的原因即为胃十二指肠溃疡出血、肝硬化胃底静脉曲张破裂出血、胃癌以及胆道出血等。食管贲门黏膜撕裂症、十二指肠炎、胃黏膜脱垂以及空肠、十二指肠上段的肿瘤或憩室等也可导致上消化道大出血，但临床相对较为少见[4-5]。关于该病的诊断，根据典型的临床表现以及术前胃镜检查发现出血灶，诊断并不困难。但因临床上消化道病情较为危急，且病因较为复杂，来不及进行全面、系统的检查，故病因误诊率仍相对较高。随着微创医学在临床的发展，胃镜下止血已得到了广泛应用，且已取得了较好效果[6]。但胃镜止血仍有其局限性，外科胃大部切除术仍为多数上消化道大出血的最终有效解决办法。

胃大部切除术不仅能够有效对上消化道出血灶进行止血，同时能够切除难治性、穿孔性及出血性溃疡，切除造成上消化道出血的良性或恶性肿瘤，并同时对其他疾病进行手术治疗。但多年的临床应用中得知，部分上消化道大出血患者在经胃大部切除术后仍可发生再次出血[7]。为了探讨上消化道大出血患者胃大部切除术后再出血的原因，笔者对336例接受胃大部切除术治疗的上消化道大出血患者的临床资料进行了回顾性分析，结果显示，336例患者中术后再次出血者26例，而其中以吻合口出血最为常见(12例)，其次为旷置溃疡出血8例，另外术后应激性溃疡出血4例，肿瘤病灶遗漏出血2例。为了探讨其相关因素，笔者根据术后是否发生再次出血将336例患者分为两组，并针对一些可能的原因进行了对比分析。结果显示，两组患者术后药物治疗依从性、术前吸烟以及医生手术操作等差异具有统计学意义(P＜0.05)，而在性别、年龄、病种、手术方式、术前饮酒、术后胃肠减压等方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)。且术后药物治疗依从性差、术前吸烟、医生手术操作失误者术后再次出血概率明显增高。手术作为一种有效的外科治疗手段，离不开术后的综合治疗，如果患者术后不能遵医嘱使用药物治疗，则出现术后并发症、不良后果的可能性将明显增高。吸烟与消化性溃疡的发生发展有着密切关系，吸烟者消化性溃疡发病率高于不吸烟者2倍。吸烟者胃酸及胃蛋白酶分泌增加，抑制胰腺重碳酸盐分泌，导致十二指肠近端酸性液体的中和能力减弱，此外可影响幽门括约肌的闭合，引起胆汁反流，导致胃黏膜平展受损，影响胃肠功能[8-9]。而吸烟对于胃大部切除术患者，不仅可延迟溃疡愈合，同时也能够导致手术切口、吻合口等的愈合延缓，从而可能导致手术切面、吻合口的延迟愈合甚至不愈合，增加再次出血风险[10]。术中操作失误主要包括旷置的溃疡未行缝扎、吻合口缝合过紧导致缝线脱落或阻止早期坏死、吻合口缝合不严等情况[11]，虽然临床发生率较小，但一旦发生，则较难避免术后再次出血。

综上所述，笔者认为胃大部切除术作为上消化道大出血的一种最终治疗方法，能有效起到止血作用，同时可对相关胃部疾病手术治疗。但仍应严格把握适应证和禁忌证，并重视吸烟患者，做好患者的思想工作，提高术后药物治疗依从性，以降低术后再次出血或其他并发症的发生。同时手术医生应不断加强业务学习，不断提高临床手术能力，避免操作失误的发生。

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1003—6350（2016）06—1001—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.06.049

2015-08-10)

卢文谊。E-mail：luwenyinh@163.com